腹腔出血20000ml 紗條填塞止血奇迹生還

2017年6月27日對馬女士一家是一個特殊的日子，因為這一天，馬女士終於取出了深埋於腹腔內長達14天之久的填塞紗條，贏來了新生。

今年47歲的馬女士是寶雞的一位餐廳老闆，風風火火潑辣能幹的她是全家的主心骨。1月前馬女士感到右上腹疼痛，在當地醫院行上腹部增強CT顯示肝右後葉巨大佔位性病變。進一步病理活檢顯示：右側腎上腺嗜鉻細胞瘤。為求進一步診治，馬女士於6月13日在寶雞當地醫院接受了全麻下右側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術。術中由於腫瘤血運豐富，出現了大出血，出血量高達20000ml！

經過了外科修補下腔靜脈、局部噴洒凝膠海綿、3次術中介入栓塞治療，切除右側腎臟，仍無法止血，最終被迫在患者腹腔內放入長達12m的紗條填塞止血，才能離開手術室。

術後患者隨即出現全身多器官功能障礙，合併急性呼吸窘迫綜合症，無法脫離呼吸機，當地醫院立即通過一附院外聯部聯繫重症醫學科石秦東主任會診，看到當地醫院醫生焦灼的面容、家屬無助的神情，救人要緊！石主任當機立斷將患者轉入交大一附院重症醫學科。

入科后，由於患者病情緊急，石秦東主任立即著手組織全院疑難危重症患者討論會，與會專家認真討論了患者的病情，考慮到患者目前剛剛經歷了一次大手術的打擊，短時間內無條件承擔二次手術取出填塞紗條，建議在積極抗感染的基礎上，在重症醫學科床旁分次分段取出紗條。此後在石秦東主任和劉紅娟教授的帶領下，李昊主治醫師、閆晉琪主治醫師積極研究治療方案，予以患者抗感染治療，並積極糾正術后出現的凝血功能紊亂，患者的病情終於得到控制，很快拔除了氣管插管，生命體征趨於平穩。

但是腹腔填塞的紗條仍然是懸在所有重症醫學科工作人員頭上的達摩克利斯之劍，在照料患者的日子裡，每個人都擔心腹腔感染、二次膿毒症、多器官功能障礙的發生，每一次分段取出的那一點點紗條都讓大家覺得離勝利更近一步。

可是，當取出26cm紗條后，再次床旁抽出紗條時，醫師即感到明顯的阻力，同時有大量暗紅色的鮮血自腹腔湧出。看到這個情形，大家一籌莫展，盲目的經腹部刺口抽取紗條似乎已經不適合這個患者，那麼患者的情況能否承受再次開腹探查呢？開腹后如果在取出紗條的時候再次發生大出血呢？許許多多的疑問，困擾著重症醫學科的醫師們。

這一切被科室的盧德生教授看在眼裡，盧教授雖然已經近80高齡，可還是每天頂著高溫的天氣來科室上班，他仔細的查閱了大量外文資料及相應指南，並結合我們醫院的情況，考慮到近十年由於手術技術的進步，此類病例非常罕見，建議再次組織第二次全院疑難危重症患者討論會，並且請德高望重、經驗豐富的潘承恩教授和南勛義教授參與會診。在會議中潘承恩教授和南勛義教授一致認為：必須要儘快進行第二次開腹手術，取出患者腹腔內的紗條，不然患者將無生存的機會！

圖1：張越教授和耿智敏教授正在手術 圖2：術中取紗條的過程

在經過重症醫學科精心的術前準備后，患者於6月27日在醫院的介入手術室接受了第二次手術。

在整個圍手術期，各個科室配合默契，無怨無悔的為患者服務。

早上8時，手術室韋延強護士長及介入手術室肖娟護士長已經將開腹器械準備就位，等待手術。隨後，麻醉科蓋毅文教授、高巍主治醫師為患者實施了麻醉，並進行FLOW-Track血流動力學監測，為患者術中血流動力學的平穩保駕護航。

而在此之前，輸血科王寶燕主任已經調配了大量血製品，保障了患者術中的血液供應。

為了進一步明確患者可能存在的潛在出血部位，在開腹手術之前，血管外科祿韶英主任團隊即穿刺患者股靜脈，進行下腔靜脈造影術，在明確無造影劑溢出后，祿主任考慮到目前無出血征像可能和紗條填塞有關，為了術中隨時配合外科止血，果斷留置股靜脈鞘管，以備後續介入栓塞止血。

在一切準備工作就緒后，泌尿外科的張越教授和肝膽外科的耿智敏教授為患者實施了開腹手術，當患者的腹腔被打開的一瞬間，所有人的心都沉了下去，果然如術前預料的那樣，患者腹腔粘連嚴重，解剖結構模糊，兩位教授不畏險阻，頂著巨大的壓力，仔細分離，嚴密止血，術中兩位教授的汗水濕透了手術衣，最終成功取出剩餘的11.74m的紗條！

術後患者返回了重症醫學科，在韓娟護士長、馬佳佳護士長帶領的護理團隊的悉心護理下，迅速康復，最終出院。

綜合回顧該患者的治療過程，可謂困難重重，一波三折。根據國外文獻統計，腹腔紗條填塞止血的患者死亡率高達44%，而取出紗條的最佳時間一般為術后第3天至第7天，本例患者取出紗條的時間距離手術時間長達14天，在世界上也實屬罕見。

在整個患者的治療過程中，獲得了醫院近十餘個兄弟科室的支持，其中泌尿外科吳大鵬主任、麻醉科王強主任及李小剛教授、影像科牛剛教授，肝膽外科徐軍教授、普外科劉浩教授、霍雄偉教授、微生物室雷金娥教授、心外科李勇新教授、以及心內科、呼吸科、超聲科等兄弟科室對患者的搶救及診治過程中均提供了巨大的幫助！

和其他科室不同，重症醫學科是以對全身多個臟器綜合支持為核心的學科，國外的重症醫學科和院內其他兄弟科室的聯繫非常緊密，MDT綜合治療已經成為趨勢。

而國內的重症醫學科目前還局限於「躲進小樓成一統」的格局。該患者的治療成功，為重症醫學科MDT綜合治療提供了一條行之有效的方式，體現了醫院作為區域性醫療中心的技術水平，以及重症醫學科作為陝西省危重症醫學質控中心的擔當及責任。通過該患者的診治過程，使得ICU和其他兄弟科室的聯繫更加緊密，另一方面，在兄弟科室的大力支持下，重症醫學科也有了底氣挑戰更多的疑難危重病例，為全院乃至西北的危重患者提供更多希望、更多保障！

重症醫學科 瑞禮

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