手術室探秘：如何用微創技術給心臟做手術

手術室是緊張、嚴謹、莊重、一絲不苟的生命搏鬥場，可一直流傳著手術室里「歌舞昇平」、給患者放著音樂聊著天的傳說。真相到底如何？本期法制晚報《健康大講堂》為您請來了北京安貞醫院心外科高峰主任，來和大家聊一聊手術室里的一些故事以及心外科大夫是如何給心臟做手術的。

手術室揭秘

其一，音樂傳說

提起手術室里放音樂這個傳聞，高峰主任笑著說道：「由於給心臟做手術，患者大多都是非常緊張的，放音樂是確有其事，目的是為了讓患者放鬆並配合手術。」但是同樣高峰主任也指出放音樂也是有時間和音量要求的，在手術的關鍵時刻，會將音樂的音量壓低以保證醫師的注意力集中。

在20世紀初期，美國賓夕法尼亞醫生埃文·凱恩的「手術室留聲機」，提供了一種支持「平靜和形勢的恐怖分散病人的注意力。」雖然一些醫學專家認為，音樂可能會分散注意力，並妨礙手術室通信，威爾士外科醫生認為，如果合理的控制音量，好處可能會大於風險。在手術室播放輕鬆的音樂，不僅會使醫生受益，對病人也有好處。2009年的研究證明，372名患者發現，播放輕鬆的旋律，在麻醉時，模仿的休息心率比標準藥物干預減少焦慮更有效。本研究和其他研究表明，這種積極的影響可以維持到手術之後。

其二，人員配備

一台手術做下來到底需要多少人呢？高峰主任講到，簡單的說至少需要一名麻醉師,一名器械護士,一名巡迴護士,一名主刀,兩名助理，對於心臟手術來說，還需要一個體外循環師。體外循環是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經人工方法進行氣體交換，調節溫度和過濾后，輸回體內動脈系統的生命支持技術。體外循環過程中，由於人工裝置取代了人體的心肺功能，因此也稱心肺轉流，體外循環機也稱為人工心肺機。進行體外循環的目的是在手術實施中維持全身組織器官的血液供應。

高峰，1998年考取協和醫科大學附屬阜外心血管病醫院，先後師從著名心外科專家許建屏教授、胡盛壽教授，2003年8月獲博士學位。同年，就職於首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科至今。先後分別在德國斯圖加特心臟病中心、美國紐約州ST Josephi醫院、台大醫院心外科和義大利米蘭Sant'Ambrogio Hospital參觀學習微創心臟手術新技術和達芬奇心臟手術。2013年受北京市組織部委派，赴新疆和田地區醫院掛職鍛煉一年，獲"優秀援疆幹部"等光榮稱號，年底晉陞為主任醫師。曾參加包括國家973課題組、市科委相關課題的研究工作，先後在核心期刊以第一作者發表論著12篇，通訊作者發表論著2篇；參加三部專業論著的編寫。

微創手術革命

微創外科概念的提出是外科學的一場革命，它深刻地影響了外科學的根本理念，並滲透於外科學的各個具體專業，由此出現的微創心臟外科也極大地推動了傳統心臟外科學的發展。微創心臟外科手術的目的，就是通過改變手術途徑，減少手術創傷，增加美學效果，促進患者康復。高峰主任講到，目前在歐美國家，微創心臟外科的觀念已經被80%的心臟外科醫生接受，並且在相關技術的支持下迅速得到發展。

微創心臟外科手術

心臟外科微創技術，大致分為小切口直視心臟手術，胸腔鏡下心臟手術，以及機器人心臟手術，三種手術方式各有利弊，下面簡單介紹一下三種手術方式各自的特點。

1、小切口直視心臟外科手術

高峰主任目前最推薦的一種微創心臟手術方式。主要的操作方式是根據不同的手術選擇在胸壁上取不同位置的切口，切口長度一般在3~6cm，採用股動靜脈插管，有些病例需要加頸靜脈插管建立體外循環，採用特殊專利器械阻斷主動脈，在心臟停跳下完成心臟手術，搭橋的病人則不需要體外循環。這種手術方式與胸腔鏡和機器人比較有明顯的優勢，更容易推廣，這也是高峰主任目前主要的工作之一。總結如下：

（1）學習曲線短：與常規開胸手術相比，由於都是在直視下進行手術，手術的基本方式沒有變化，僅僅是手術器械變長了；而胸腔鏡和機器人的2D或3D視覺效果，則是一個完全嶄新的操作環境，需要外科醫生一個比較長的學習過程。

（2）適應症最廣：直視微創手術可以完成幾乎所有的心臟外科手術，這是胸腔鏡和機器人技術無法比擬的。

（3）美容效果更好：直視微創手術只需要一個3~6cm的主切口和一個1cm的輔助切口就可以完成手術

（4）更加安全：切口少，意味著出血及傷口感染的機會減少

（5）成本低：只需要增加一些特殊的微創手術器械就可以開展微創心臟手術，跟動則幾百萬的胸腔鏡甚至幾千萬的機器人相比，成本明顯降低。

2、電視胸腔鏡輔助下的心臟手術

心臟手術患者右側胸壁僅需2-3個1-75px左右的小孔（瓣膜替換的病人，尤其是生物瓣膜，主切口會大一些，大概4~6cm），在電視胸腔鏡高清晰度圖像指導下，完成心臟內病變結構的矯治、涉及缺損的修補、流出道梗阻的解除、瓣膜的成型和置換等等。病種涉及無法介入治療的房、室間隔缺損、部分性肺靜脈異位引流和心內膜墊缺損等；后心病涉及心房黏液瘤、二三尖瓣膜的成型和置換。

電視胸腔鏡輔助的心臟手術可以改善顯露，也可以做全胸腔鏡下的心臟手術。這種方式能做的手術包括房、室間隔缺損修補術、二尖瓣手術、冠脈搭橋等。

3、機器人心臟手術

目前國內還沒大規模開展。機器人冠脈手術的範圍包括機械手取乳內動脈人工冠脈吻合，小切口或正中開胸停跳或不停跳搭橋，直至完全胸腔鏡下的冠脈旁路移植術。

微創手術與傳統手術相比，無疑是革命性的進步。它被喻為21世紀外科發展方向之一，是電子顯示系統與高科技手術器械以及傳統外科手術相結合的前沿技術。微創手術器械的應用，改變了傳統手術的方式。給醫生操作手術帶來便利的同時，帶給患者較小的手術損傷。

微創手術的優點：

一、切口小：一般小切口的長度僅為3～6厘米，是常規切口的1/5～1/4，美容效果好，更容易被病人及家屬接受。

二、損傷小，疼痛輕：由於微創手術不損傷胸骨和肋骨，所以術后病人疼痛明顯減輕。

三、出血少：與常規手術相比，由於不需要劈開胸骨，術中出血明顯減少；相對封閉的手術術野，加上血液回輸技術，整個手術幾乎不失血，統計學分析大約80%的病人不需要輸血，對於目前庫血總體不足的現狀，有重要意義。

四、減少了感染的風險：小切口術后併發症少，比如胸骨哆開、縱隔感染這些併發症可以完全避免；輸血減少的同時也減少了感染傳染病的幾率。

五、恢復快，住院時間短：疼痛減輕、輸血減少、併發症的減少，使得患者術后恢復更快。

六、費用降低：由於總體併發症低，輸血少，術后住院時間縮短，因此，病人整體住院費用降低，社會效益顯著。

（幾種手術入口圖示，如下圖）

微創術后護理：

(1)飲食：心臟病人術后應多吃易消化的、含豐富蛋白質和維生素的食物，但不宜過飽，也不宜吃過鹹的食物，還應防止消化不良和腸道感染。心功能不好的病人，術前術后都應嚴格控制液體出入量。

(2)切口護理：拆線后只要切口癒合好就可以洗浴，但不要用刺激性強的肥皂，也不要用力摩擦傷口處皮膚。心臟病人術后如發現傷口紅、腫、脹痛、流水或發熱時，應儘快到醫院檢查。

(3)藥物：心臟病人術后需用的葯，病人應按要求服用，不可隨意增減劑量。應定期到醫院複查，以了解是否還需繼續服藥。

(4)自我調節：若有不適的感覺，不要急燥和憂慮，心臟病人術后應積極尋找原因，保持樂觀積極的態度和堅定的信心。少數病人術后可能會有些精神、情緒的改變，這可能與手術、麻醉和體外循環的暫時影響有關，多數病人很快就會消失。

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