看似「無創」的宮腔鏡也可能要人命！

宮腔鏡由於可以「免開刀」，能通過人體的自然腔道——陰道對女性生殖系統疾病進行診治而廣受患者和醫生們的青睞。不過，任何事物都是存在它自身的兩面性，再好的醫療器械都有它的「軟肋」所在。

即使是看似「無創」的宮腔鏡有時候也能要人命。隨著宮腔鏡診療技術在臨床中的廣泛應用，越來越多的併發症也日益浮出水面，其中有一條致命性的併發症叫做「TURP綜合征」，和產科的羊水栓塞有得一拼。今天就和大伙兒分享下有關TURP綜合征的前生今世。

TURP綜合征，又稱「過度水化綜合征」、「液體過度負荷綜合征」，是指宮腔鏡電切術中膨宮液體經手術創面大量吸收所引起的，以稀釋性低鈉血症及血容量過多為主要特徵的臨床綜合征。

其發生機制與泌尿外科的經尿道前列腺電切術(TransUrethral Resection of Prostate，TURP)綜合征相同，所以在宮腔鏡中一直沿用了這個稱號，發生率為0.1%～2.0%，是宮腔鏡手術少見但較嚴重的併發症之一，通常發生在手術將近結束或術后數小時內。輕者出現足部水腫和多尿,重者可出現急性左心衰竭、肺水腫及腦水腫甚至死亡。

1.急性肺水腫表現：胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰等，肺部可聞及濕啰音。

2.心衰表現：血壓降低、中心靜脈壓升高，脈搏及心率減慢、脈壓增寬、動脈血氧飽和度下降。

3.腦水腫表現：煩躁不安或表情淡漠、噁心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺甚至出現抽搐或驚厥等。

4.腎功不全表現：少尿、無尿。

5.電解質紊亂表現：用5 %葡萄糖液作為膨宮液可能出現稀釋性低鈉、低鉀血症；用生理鹽水作為膨宮液可能出現嚴重代謝性酸中毒，合併稀釋性低鉀、低鈣血症,但血鈉正常或偏高。

6.糖代謝紊亂表現：當膨宮液選用5 %葡萄糖時，由於短時間內大量葡萄糖進入體內，超出胰腺代謝能力，可引起一過性血糖升高。

1.血容量過多

宮腔鏡手術時膨宮液體大量進入血循環，血容量大大增加，心臟負荷過重,導致急性左心衰竭及肺水腫的發生。

2.低鈉血症

大量膨宮液通過手術創面被人體吸收后導致血液稀釋、血鈉降低，血漿及細胞外滲透壓下降，為維持細胞外滲透壓平衡，水向細胞內移動，引起細胞腫脹，出現腦、肺等多器官的水腫，加上手術損傷促使鈉離子向細胞內轉移，導致血鈉水平進一步降低。血鈉水平的降低可影響神經衝動傳導、心肌收縮力以及腦和腺體細胞功能。若病情進一步發展，血液過度稀釋，可引起血管內溶血，溶血后產生大量遊離血紅蛋白，導致腦、肺、腎等多器官系統衰竭等嚴重併發症。

不可忽略的5大高危因素

因素一： 宮腔壓力過大

宮腔為一閉合腔隙，需要一定的宮腔壓力才能較好膨宮、暴露宮腔，宮腔內壓與靜脈壓之間。形成的壓力差導致灌洗液通過手術創面開放的血管吸收入體內。當宮腔壓力≥160mmHg時，膨宮液則可通過未損傷的子宮內膜吸收，增加TURP發生風險。

因素二：手術創面過大

當手術病灶較大、血管豐富，膨宮液可通過子宮壁巨大的手術創面開放血管吸收入體內。

因素三：手術時間過長

如手術時間太長，手術創面長時間暴露於高壓的膨宮液體，大量灌洗液會進入血循環導致體內液體過度負荷。當宮腔鏡手術時間超過90分鐘，過度水化綜合征的發生率將明顯上升。

因素四：子宮穿孔

當發生子宮穿孔時可導致大量膨宮液進入腹腔，進入腹腔內的膨宮液體可通過腹膜吸收入體內導致相應靶器官的損害，出現相關臨床癥狀。

輸卵管口通常是閉合的，當宮腔壓力超過一定水平時，膨宮液體可通過開放的輸卵管口進入腹腔而被腹膜吸收，造成稀釋性低鈉血症的發生。

1.診斷標準

①病史：有宮腔鏡電切手術史；②臨床表現：先出現心率緩慢、脈壓增大，其後血壓下降、胸悶、噁心、嘔吐，咳白色泡沫痰,雙肺可聞及濕啰音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神經反射消失、昏迷、休克；③ 實驗室檢查：血鈉或血鉀、血鈣出現不同程度的降低。

2.分度（根據血鈉水平）

①輕度：血鈉濃度130～135 mmol/ L，出現疲倦，反應遲鈍，食欲不振。

②中度：血鈉濃度120～129 mmol/ L，上述癥狀加重，並出現噁心、嘔吐、血壓下降。

③重度：血鈉濃度低於120 mmol/ L，出現精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失、昏迷、休克。

TURP綜合征的治療

治療原則：吸氧、利尿，糾正電解質紊亂，防治肺水腫、腦水腫及心力衰竭。

（1）吸氧

給予患者鼻導管或面罩吸氧，增加患者的潮氣量，快速改善缺氧癥狀，以減輕對大腦的損害。合併肺水腫時應用呼氣末正壓通氣(PEEP)正壓吸氧。

（2）利尿脫水

通過迅速排出過量吸收的灌注液，減輕心臟負擔及腦水腫、肺水腫。利尿劑首選呋塞米，具體方法為靜脈給予速尿40～100 mg，利尿同時注意補鉀。如有腦水腫徵象，應使用甘露醇快速脫水治療，同時給予白蛋白提高膠體滲透壓。當腹腔內殘留大量灌注液時，可考慮行陰道后穹窿切開，以排出腹腔內灌流液。

（3）糾正電解質紊亂

輕度低鈉血症可用生理鹽水靜脈滴注,中、重度低鈉血症宜用3% 或5%高滲氯化鈉溶液緩慢靜脈滴注。注意嚴密監測血鈉及其它電解質水平，防止補鈉過多、過快造成高滲狀態，帶來更嚴重後果。一般補充血鈉至135 mmol/L即可，同時注意及時監測血鈉濃度，根據血鈉變化及時調整用量。補鈉過程中，血鈉濃度上升速度不宜過快，以避免延髓脫髓鞘綜合征的發生，在低鈉血症急性期以每小時提高1～2 mmol/L滲透壓濃度的速度為宜。所需補鈉的克數(g) = (140-測得的血鈉)×體重(kg)×0.2/17，開始時先給予總量的1/3 或1/2，或補鈉量(mmol)=血清鈉的下降值×體重×0.6。

（4）監測體溫

在補液過程中要注意監測患者體溫，防止大量灌洗液引起的術中、術后嚴重低體溫,預防術后蘇醒延遲。

（5）心衰的治療

發生充血性心力衰竭，可酌情採用洋地黃類藥物強心，同時注意擴血管、利尿治療，注意嚴格控制液體入量,建議監測中心靜脈壓指導輸液。根據情況,酌情使用抗生素預防感染。

策略一：控制膨宮壓力

在不影響手術視野的情況下，盡量減小灌洗液壓力，控制宮腔壓力在100 mmHg 以下，不宜超過平均動脈壓。

策略二：控制手術時間

合理設計手術方案，縮短手術時間，手術時間最好控制在1小時內。

策略三：嚴密觀察宮腔灌流液出入量差

當電解質膨宮液差值>1.5L或非電解質膨宮液差值>1.0L時應停止手術，同時監測血鈉離子濃度，監測生命體征、血氧飽和度及尿量。

策略四：動態監測生化指標及血糖

如手術時間超過半小時，膨宮液出入量差近1 L，或患者出現血容量增加，細胞內水腫的異常癥狀體征時，應警惕TURP綜合征的發生，及時檢查生化指標並注意血糖監測，尤其是術中選用5 %葡萄糖膨宮液時，血糖升高是快速判斷過度水化綜合征的一個重要指標。

策略五：選擇合理的麻醉方式

儘可能選擇蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉，患者保持清醒狀態，有助於觀察患者的精神狀態及意識變化。術中注意密切觀察生命體征，及早發現肺水腫、腦水腫表現。如採用全身麻醉，過度水化綜合征導致的如精神錯亂、驚厥、昏迷等神經系統癥狀常被掩蓋，不利於併發症的早期發現與處理。

搞定TURP綜合征，以後宮腔鏡下電切術再也不怕啦！

參考文獻

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