注意！這些心電圖表現可能是「聲東擊西」！

先從一個病例

某男性，38歲，因「勞累性胸痛10天」入院。既往無高血壓病、糖尿病、高脂血症病史及家族史。有吸煙史10年，平均10支/日。

查體：P 82次/分，BP 115/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音；心界不大，心率 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區無病理性雜音；腹平軟，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙下肢無水腫。

輔檢：

考慮冠心病(不穩定性心絞痛可能) ，行冠狀動脈造影示：左主幹正常，前降支近段完全閉塞；經側支可見前降支逆向顯影，迴旋支中段不規則改變，最狹窄處狹窄 50%，右冠脈正常，未見狹窄，可見右冠脈發往前降支的側支血管，呈右冠優勢型。遂行冠脈支架植入術，術後患者勞累性胸痛緩解，複查心電圖及心肌酶均正常，痊癒出院。隨訪3個月，勞累性胸痛未再發作。

分析：

Q1、為什麼該例患者容易被誤漏診？

本患者為年輕男性，一般來說年輕患者心絞痛的癥狀往往更加劇烈，而本患者癥狀則不典型，僅表現為勞力性心絞痛，冠脈造影顯示：冠脈雙支病變，其中前降支完全閉塞，但心電圖檢查正常，而且從初次胸痛到就診有10天時間，心肌酶檢測時間窗已過，給診斷帶來困難。並且該患者無高血壓病、糖尿病、高脂血症病史及家族史，僅有吸煙史10年，缺少冠心病的易患因素，容易使臨床醫師低估病情的嚴重程度，造成誤漏診。

分析原因可能與冠脈罪犯血管側支循環建立較好有關。一般情況下，如果冠脈血管閉塞過程緩慢，可使原本不開放的吻合支逐漸擴張、開放，建立側支循環，受損區病理進程緩解，甚至逐漸恢復正常，心電圖表現可能完全正常。該患者急性病程僅有10天，分析患者發病前可能存在無癥狀心絞痛，反覆缺血刺激導致了側支循環的形成，在發生前降支完全閉塞時，本應缺血的心肌細胞得到了側支循環的血液供應，並未發生壞死的病理過程，因此導致患者癥狀、體征、心電圖和心肌酶改變均不典型。

部分慢性穩定型心絞痛患者靜息心電圖正常。而三支血管病變者有良好的側支循環形成，側支循環尚可代償嚴重血管狹窄支區域或慢性完全性閉塞血管病變區域的血供，心電圖也可正常。當多支血管病變呈對稱性時，血管狹窄部位相互對應，其產生的缺血性ST-T 向量相互中和抵消，顯示出心電圖正常或大至正常。研究表

[2]，具有冠心病易患因素及典型胸憋、胸痛的心絞痛癥狀時，雖心電圖正常，也應考慮冠心病可能，且病情多較重，以2~3支血管病變多見。

該病例提示我們，對於有胸痛病史的患者要詳細詢問病史，反覆查心電圖及心肌酶譜，即使無心電圖典型改變及心肌酶譜的升高，也應想到心肌梗死存在的可能，儘早行冠脈造影檢查明確診斷，以避免誤漏診。

再來看另一個病

——

某女性，42歲，因「突發心前區疼痛伴有後背放射樣痛20min」入院，心前區疼痛常呈壓榨樣，持續性，難以忍受，伴有噁心，約15min后自行緩解。既往無冠心病、高血壓、糖尿病史。

查體：生命體征平穩，呼吸平穩，自動體位。口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，心界不大，心率 68 次/分，律齊，無雜音。

診療過程：急診心電圖下壁T波倒置伴有ST段壓低0.1 mV，肌鈣蛋白正常，血常規正常，心肌酶無異常。后隨訪發現患者有頸椎間盤突出病史，發作時正處在急性發作期間，頸椎MRI示：頸椎2～3/5～7椎間盤膨出，考慮為頸椎病所致。給予頸椎牽引按摩等對症治療癥狀緩解。

分析：

頸椎病是臨床常見的疾病，頸部脊神經根受到刺激后引起反射痛、交感神經受到刺激引起內臟感覺反射癥狀，因而臨床上可伴有肩臂、上肢到手部的放射痛，及心前區疼痛伴有胸悶癥狀，與冠脈供血不足引起的心絞痛癥狀相似，診斷上容易誤診。

當頸椎間盤病變壓迫或刺激橫突前的交感神經興奮時，則會心率增快，房室傳導增快，臨床上就會出現心悸、心律失常。

當迷走神經亢奮時，又會見心率減慢，抑制房室傳導，降低心臟收縮，使得冠狀動脈收縮，心肌缺血。心電圖檢查可表現為相應節段ST-T改變，患者出現心前區疼痛，心律失常等冠心病癥狀。

當頸椎間盤病變激惹和壓迫C3~5神經，膈神經干及分支，又可表現為胸痛、胸前壓榨感癥狀。

當椎基底動脈供血不足時，又會導致腦部延髓內的心血管調節中樞缺血，繼而對冠脈產生反射性，使得冠脈供血障

[4]

• 心電圖常見非典型的ST-T改變，如ST段輕度下移，T波低平，且無動態變化或變化不明顯

• 心電圖改變與勞力負荷增加、情緒激動無關

• 頭頸部位置改變、頸椎負荷增加常誘發心絞痛癥狀導致心電圖改變

• 頸椎病變的嚴重程度和癥狀、心電圖之間無正相關關係

• 發作間歇期心電圖可正常

• 服用硝酸酯類療效差或無效，常規擴冠、抗心律失常及營養心肌藥物治療癥狀及心電圖異常無改善[5]

• 頸椎病治療后，隨頸椎病的好轉，心電圖可改善或恢復正常

因此，當有胸痛、胸悶癥狀時，按照擴冠活血治療無效時，要考慮頸心綜合征的可能，積極採取有效措施，以免漏診、誤診。

參考文獻

1．張鵬，喬昆，馬興傑．無心電圖及心肌酶改變的冠狀動脈前降支完全閉塞一例報告[J]．臨床誤診誤治，2013，26（12）：105-106．

2．武雲濤，陳艷梅，曹丹陽等．心電圖 ST-T 段改變對冠心病診斷的價值分析[J]．人民軍醫，2010，53( 1) ：36-37．

3．柯華．社區15例頸心綜合征誤診為心絞痛臨床分析[J]．社區醫師，2016，32（30）：187-188．

4．樂春雲，段俊峰．頸源性心律失常的研究進展[J]．頸腰痛雜誌，2010，31(6)：463-466．

5．鄒禾苓．頸心綜合征臨床誤診分析[J]．中華全科醫學雜誌，2011，(2)：205-206．