標準流程指引下的腫瘤營養治療

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臨床營養治療需要流程指引，以規避治療不足，或治療過度。營養學會編著的營養科學詞典中明確提出醫學營養治療的概念，是指臨床條件下對特定疾病採取的營養治療措施，包括對患者進行個體化營養評估（營養風險篩查及營養評定）、診斷、以及營養治療方案的制定、實施及監測[1]，這個定義中就明確闡明了臨床營養治療的流程。

2010年美國腸外腸內營養學會推薦了臨床營養標準診治流程，包括營養篩查、評估、制定營養支持計劃、實施計劃、患者監測、計劃修改、治療終止[2]。從中可以看出，國內外的臨床營養診治流程基本相似，都是由營養診斷、營養干預及監測組成，而且強調適時調整方案，形成閉環。

對於腫瘤營養治療同樣也遵循這一流程原則，石漢平[3]於2014年推出腫瘤營養療法（cancer nutrition therapy，CNT）的概念，是計劃、實施、評價營養干預，以治療腫瘤及其併發症或身體狀況，從而改善腫瘤患者預后的過程，包括營養診斷（篩查/評估）、營養干預、療效評價（包括隨訪）三個階段。其中營養干預的內容包括營養教育和人工營養（腸內營養、腸外營養）。

營養診斷包括營養風險篩查和營養評估。有研究證實營養支持並不是對所有患者有益，1991年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一項隨機對照研究發現，術前無營養不良的手術患者在接受胃腸外營養后,其臨床結局並無改善，而且其發生感染併發症的幾率更高。在有嚴重營養不良的患者中，接受胃腸外營養后非感染性併發症比對照組有明顯減少，卻並無感染性併發症的增加[4]。該研究明確地將營養支持適應證與營養評價聯繫起來。另一項薈萃分析也證實：有營養風險的患者接受營養支持有效(能夠改善臨床結局，如：減少併發症及縮短住院時間等)，而給予沒有營養風險的患者營養支持無效[5]。

那麼評價患者營養狀態就十分重要，以往常用的人體測量指標、生化指標、免疫指標等主要用來診斷營養不良，現在更加重視的是對營養風險的篩查。營養風險是指現存或潛在的營養和代謝狀況導致的疾病或術后出現相關臨床結局的機會，是與營養因素有關的出現不良臨床結局(如併發症)的風險，而非出現營養不足的風險[5]。營養風險患者包括營養不足和目前雖無營養不足，但因手術、感染等因素也將面臨營養問題而影響臨床結局的患者，故營養風險的範圍比營養不足寬，其發生率也高於營養不足。

營養風險篩查的目的是確認營養不良或者是存在營養不良風險的患者，使營養干預治療能夠給予最有可能受益的患者[6]。雖然在診斷時約有一半的腫瘤患者出現體重下降，也被經常用作腫瘤患者的預后指標，但其往往是營養不良比較晚的指標，而且不能用來預測那些具有營養不良風險的患者[7]。在缺乏營養篩查時，營養不良可能會被忽視，特別是那些體重下降到傳統的正常體重範圍內的患者[8]。

目前臨床上常用的營養篩查工具主要有3種：

01、營養風險篩查2002 (Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)：由歐洲代謝與營養學會（ESPEN）推薦，適用於對住院患者的營養篩查[9]，已有驗證研究，表明適合住院患者的營養風險篩查[10]。

02、營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools，MUST)：適用於對社區人群的營養篩查，主要用於評定因功能受損所致的營養不足[9]。

03、微型營養評定(Mini-nutritional Assessment，MNA)：主要用於老年患者的營養不足篩查[11]。

NRS2002從三個方面對住院患者進行營養風險篩查評分：

• 營養受損狀況：包括體重指數（BMI）、近1-3個月體重及近1周飲食攝入量變化(0-3分)；

• 疾病嚴重程度(0-3分)；

• 年齡(≥70歲，1分)。

NRS2002既包含了其他營養篩查工具的營養指標部分，同時又基於證據對疾病嚴重程度進行評分來反映因疾病而增加的代謝和營養需求。NRS2002在住院患者中普遍適用，其敏感度和特異度均優於其他篩查工具[10,12-14]，並進一步證實了NRS2002評定的營養風險與臨床結局的關係[10,15-18]。因此ESPEN、中華醫學會腸外腸內營養學會均推薦NRS2002作為住院患者營養風險篩查的工具。

營養篩查與營養評估相互不能替代，各有其在臨床營養路徑中相應的作用。患者經過營養風險篩查后，並不能據此制定醫學營養治療方案，需要進一步評估患者詳細的疾病史、代謝及營養狀況。評估方法也包括量表評估法及全面的綜合評估。量表法最常用的患者主觀全面評估法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)。PG-SGA已被成功用於多種疾病的營養狀態評價，包括惡性腫瘤[19-21]。病史部分可以由患者自行完成，查體由專業人員完成。其與一系列客觀參數相關，包括人體構成、生化指標、免疫指標，以及與感染的發生、抗生素的使用、住院時間、生活質量相關，並有很高程度的可復性[22-24]。評分版患者主觀全面評估法(Scored patient-generated subjective global assessment，Scored PG-SGA)更加進步，融入了評分系統，能夠量化，從而更加準確的實施營養干預，分值越高，營養不良風險越大。當大於9分表明迫切需要營養干預，可以提供的建議有：對患者及家屬的營養教育、癥狀控制、給予額外的食物、經口營養補充、腸內或腸外營養。

美國營養學會推薦PG-SGA應用於腫瘤患者營養評估[25]。並且已被多項研究證實對癌症患者營養評估有效[26,27]。Segura等[27]採用Scored PG-SGA對781例惡性腫瘤患者進行營養狀況評估，其中肺癌佔22.9％，結直腸癌佔13.2％，乳腺癌佔13％，結果顯示，52.2％的惡性腫瘤患者存在營養不良，只有3％的患者PG-SGA評分為0-1(不需要營養治療和建議)，97％的患者需要某種形式的營養治療或建議，其中評分超過9分(需要營養治療以及緩解癥狀的治療)的患者比例高達59.5％。

抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦PG-SGA作為腫瘤患者營養評估工具[28]。如果患者經過評估后存在營養不良，建議給予綜合評價，包括病史採集、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等。

營養風險及營養不足對患者臨床結局及住院結局會產生不良影響。在治療前存在營養不足的患者治療反應性差[29]，治療相關副作用發生率增加[29,30]，活動力下降[29]，生活質量下降[29,30]，生存期縮短[29,30]。那麼腫瘤患者應常規進行營養篩查與評估，從而較為確切評估患者的營養狀況，從而給予個體化的營養治療，改善臨床結局。患者經過風險篩查及評估后，決定需要營養干預，應該根據評估結果決定營養治療方式及營養素的選擇。營養治療方式包括營養教育、腸內營養（口服營養補充、管飼營養）、腸外營養（補充性腸外營養、全腸外營養）。

石漢平等[31]推出營養不良五階梯療法，包括：飲食+營養教育、飲食+口服營養補充、全腸內營養支持、部分腸內營養+部分腸外營養支持、全腸外營養支持。

當下一階梯不能滿足目標需要量60%，超過3-5天時，選擇上一階梯營養治療方式。如果患者能夠進流食，但由於疾病本身或治療原因所致的攝入量不能滿足目標需要量，可以給予營養教育聯合口服營養素補充。研究證明抗腫瘤治療期營養教育可以改善患者預后，包括提高攝入量，減少治療相關副作用，提高生活質量[32, 33]。Meta分析表明口服營養素補充可以改善住院患者的營養素攝入量，增加體重，降低併發症發生風險，降低死亡率[34]，縮短住院時間，降低住院費用[35]。如果患者在經營養教育聯合口服營養素補充，仍不能滿足目標需要量，需要進一步評價消化道功能障礙的原因，比如嚴重的抗腫瘤治療相關的消化道黏膜炎，或者僅是由於上消化道梗阻而導致的攝入不足。那麼前者需要嘗試改善消化道功能的治療，聯合口服營養補充，仍不能達到目標攝入量時，給予補充性腸外營養。後者建議儘早置入胃或空腸營養管行管飼營養，可行胃鏡引導下經鼻胃、空腸營養管置入，或經皮胃、空腸營養管置入。有研究表明管飼營養較口服營養素補充能夠提供更高的營養素攝入量，改善由於消化道梗阻所導致的攝入量降低，從而改善患者預后[36]。如果患者不同意實施置管，建議補充性腸外營養或全腸外營養支持。

確定了營養治療方式，需要進一步確定營養素的選擇。需要確定的參數包括能量、液體量、蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質。能量的確定方法包括直接或間接能量測定法、HarrisBenedict公式計算及經驗法則。臨床中對於大部分患者推薦應用經驗法則計算能量即可，對於重症患者、嚴重營養不良或嚴重代謝紊亂患者可考慮前兩種方法。ESPEN推薦能量的供給：對於能夠下床活動的患者，按25-35kcal/kg/d（非肥胖患者實際體重）估算能量，對於卧床患者，按20-25kcal/kg/d（非肥胖患者實際體重）估算能量[37]。液體量按30-40ml kcal/kg/d（非肥胖患者實際體重）來估算。蛋白質按1-1.2g/kg/d（非肥胖患者實際體重）供給，對於已經存在營養不足及惡液質患者按1.2-2g/kg/d（非肥胖患者實際體重）供給[37]。推薦提高脂肪的供給量，與碳水化合物的供能比可達1:1[37]。維生素及礦物質的供給量按正常人的每日推薦攝入量供給，對於能夠正常進食的患者，不推薦額外補充[37]。

營養治療方案實施后，要密切監測治療效果，並實時調整，以達到良好的治療效果。腫瘤營養指南推薦[28]：不同參數對治療發生反應的時間不一致，因此，不同參數複查的間隔時間也各不相同。根據時間長短分為3類：

1、快速反應參數：如體重、實驗室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測1-2次。

2、中速反應參數：如人體學測量、人體成分分析、影像學檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質量、體能及心理變化，每4-12周複查一次。

3、慢速反應參數：生存時間，每年評估一次。考慮到營養干預的臨床效果出現較慢，建議以4周為一個療程。所有嚴重營養不良患者出院后均應該定期（至少每3個月一次）到醫院營養門診或接受電話營養隨訪。

惡性腫瘤患者在所有住院患者中營養不良的發生率最高，其發生情況取決於腫瘤類型、分期和治療手段[38]。國內於康等[39]研究表明，惡性腫瘤住院患者營養不足發生率為26.35%，營養風險發生率為45.56%。Pan等[40]研究表明，初次評估的營養不足發生率為19.7%，經過住院治療后再次評估，營養不足發生率升高至26.8%，初次篩查營養風險發生率24.6%，再次篩查發生率為40.2%。而標準的腫瘤營養治療理念尚未被廣大臨床醫生所接受，臨床營養治療的過度和不足仍然普遍存在[10,40]，因此推薦普及標準流程指引下的腫瘤營養治療。

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