[CHC2017]PCI之後又胸痛？如何鑒別與治療

醫脈通導讀

2017年8月10日-13日，心臟大會（CHC）暨第二屆血管大會（CVC）在北京隆重召。來自醫學科學院阜外醫院的劉蓉教授針對「PCI術后胸痛的鑒別診斷及治療」做了精彩的報告。

PCI圍手術期胸痛原因主要包括三大類：

➤缺血性胸痛

◈支架內急性、亞急性血栓形成

◈慢血流、無再流

◈邊支閉塞

◈遠端血管栓塞

➤手術損傷

◈心包積液

◈主動脈夾層

◈縱膈血腫

➤其他

◈支架簽張

◈支架過敏

◈其他系統疾病

◈心理因素

支架內血栓形成

支架內血栓形成是PCI最嚴重的併發症。它的發生率並不高，只有0.5%-1%。但是30天患者的死亡率高達10%-25%。根據發生的時間可以分為急性（術后24小時內）、亞急性（術后24小時-30天）以及遲發性（大於術后30天）。

形成原因

➤臨床因素

➤病變因素

支架過小、支架未完全擴張或支架粘壁不良、多支架重疊或支架過長、支架未完全覆蓋夾層或冠狀動脈壁內血腫

➤藥物因素

波立維抵抗、過早停用抗血小板藥物

臨床表現

胸痛程度劇烈、大汗、瀕死感、煩躁

典型表現：ST段弓背向上抬高

部分患者表現為ST段壓低

早期心電圖可無動態改變，必須嚴密觀察，及時複查心電圖

血壓低、頻發室早、室速、室顫

治療原則

抓緊時間複查冠狀動脈造影。在等待過程中可能出現惡性心律失常、急性左心衰、心源性休克、死亡等，會貽誤搶救時機。

對於存在以上癥狀表現的患者，不要存在僥倖心理，只要高度懷疑都應該二次造影予以明確。

治療手段

◈一般治療：吸氧、鎮痛、升壓，維持血壓最為重要

◈反覆球囊高壓擴張+GPIIb/IIa受體拮抗劑+血栓抽吸

◈支架：血栓形成與支架近、遠端內膜撕裂，支架未完全覆蓋病變有關

◈靜脈溶栓：效果差，支架內血栓大多由血小板組成

◈必要時IABP支持

◈抗血小板藥物：阿司匹林、波立維、替格瑞洛

慢血流、無再流

是指冠脈狹窄已減輕或消失，缺血組織的微循環血流仍不能恢復的現象。PCI時冠脈內無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘餘狹窄，其血流明顯減慢（TIMI0-1級）為無再流，TIMI2級為慢血流，發生率為1%-5%。

臨床表現

該類患者的臨床表現多種多樣。常取決於再灌注時間、受累心肌範圍、心臟功能、其他冠脈病變嚴重程度。通常表現為：胸痛、胸悶、大汗、血壓下降、心率減慢，心電圖ST段抬高，重者發展為心源性休克或死亡。

危險因素

➤臨床因素

◈急性心梗再灌注治療

◈梗塞后心絞痛

◈不穩定心絞痛

◈心源性休克

◈冠脈內大的、富含脂質的斑塊

◈血糖升高

◈高TG、LDL

◈炎症指標增高

➤血管因素

➤治療方式因素

治療原則

◈術者對病變是否發生無再流要有預見性

◈早發現、早處理

◈持續用藥

◈直到血流動力學穩定，癥狀完全緩解，方可轉入病房

◈必要時行IABP支持治療

治療手段

多巴胺、腎上腺素、阿托品，維持血流動力學穩定

邊支閉塞

◈主支血管PCI時，邊支血管受壓、或斑塊移位導致邊支血管閉塞

◈胸痛程度不一

◈心電圖：ST段壓低或抬高

◈心肌酶：增高

◈治療：擴冠、抗凝、減低心肌耗氧

遠端血管栓塞

◈胸痛程度不重

◈心電圖：可無變化，也可表現為ST段壓低

◈癥狀可逐漸緩解

◈治療：靜脈泵入硝酸酯類藥物

心包積液

➤臨床表現：術后胸痛，多與呼吸、姿勢有關；血壓下降，心率增快、暈厥。

➤心電圖：可無動態改變。

➤床旁超聲：心包液性暗區；早期如未發現異常，應定期複查，嚴密監測。

➤治療手段：

◈升壓、補液

◈停用抗凝葯

◈心包穿刺引流

◈外科治療

主動脈夾層、壁內血腫

◈臨床表現：劇烈胸痛、腹痛

◈心電圖：無改變

◈主動脈CT：可確診

◈治療：停用抗凝葯、保守治療、外科手術

縱膈血腫

◈癥狀：胸痛、胸悶、頸部緊縮感

◈心電圖無改變

◈胸片：縱膈增寬

◈頸部增強CT：可確診

◈治療：保守治療，大多預后良好

支架牽拉

◈多見於放置的支架多、支架直徑較大的患者

◈血管外膜有豐富的神經末梢，受到支架簽張導致胸痛

◈胸部隱痛、持續性、與活動無關

◈心電圖無動態改變

◈心肌酶正常

其他系統疾病

➤消化系統

◈胸膜炎

◈氣管炎、氣胸

精神心理因素

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