白癜風治療指南：白癜風的治療現狀與進展

摘要 白癜風是一種常見的色素脫失性疾病，以皮膚或黏膜色素減退為特徵。依據歐洲、日本、沙烏地阿拉伯、的診療指南，對白癜風患者進行分期、分型、分部位論證，其治療方法主要有外用激素、鈣調磷酸酶抑製劑、光療和手術移植等。白癜風的治療仍是一大難題，目前認為聯合療法治療白癜風最為有效。

白癜風的病因及發病機制迄今尚未完全明確，其治療仍十分困難。由於種族、膚色、文化等的影響，各國治療指南存在差異。2013 年歐洲白癜風治療指南[1]、2013 年日本白癜風治療指南[2]以及2014年沙烏地阿拉伯白癜風管理協定[3]等依據白斑面積、部位等不同將白癜風患者分為節段型、非節段型、混合型和未定類型來指導白癜風治療。日本皮膚學協會( JDA) [2]還依據白癜風區域得分指數( VASI) 、受影響面積和褪色程度來指導白癜風分級。而 2014年白癜風診療共識[4]則是依據 VIDA 評分、皮膚 CT、臨床特徵、Wood』s 燈等對白癜風進行分型、分期，可分為進展期和穩定期來指導治療。其中以的診療指南最為詳盡。現將上述歐洲和 3 個國家白癜風指南的治療方法概述如下。

1 外用糖皮質激素：( TCS)日本白癜風治療指南[2]指出，TCS 適用於非節段性且白斑面積 < 20% 的白癜風患者，≤15 歲外用中效激素每日 1 次，可連續使用 4 個月; ≥16 歲外用強效或超強效激素每日 1 次，可連續使用 4 ～ 6 個月。若 TCS 使用 2 個月後無複色現象，則應更換其他療法。一項隨機對照試驗研究[5]納入 44 例成人非節段性且白斑面積 < 20% 的患者，隨機分為兩組:局部 0. 05% 丙酸氯倍他索組和安慰劑組，治療 12周，結果顯示治療組有更好的複色，但不良反應也較多，控制 TCS 在每周 50 g 或更少，可有效降低腎上腺皮質功能不全。

歐洲白癜風治療指南[1]則指出強效 TCS 用於光暴露部位( 面頸部) 的白癜風患者，指端白斑效果不佳，隔日 1 次，可持續 6 個月。白癜風治療共識[4]中，TCS 適用於進展期白斑累及面積 < 2% ～3% 的患者。歐洲、日本、沙烏地阿拉伯、治療指南[1 - 4]均指出其不良反應有皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛症、痤瘡樣皮疹和條紋增多等。

2 鈣調磷酸酶抑製劑：( TCI)歐洲、日本白癜風治療指南[1 - 2]均指出 TCI( 如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等) 對面頸部白斑複色效果最好且副作用小，每日 2 次外用，可連續 6 個月，歐洲白癜風指南中甚至可延長到 12 個月。而在日本他克莫司軟膏是唯一能用於白癜風的鈣調磷酸酶抑製劑，且封包可增強療效。白癜風治療共識則提到特殊部位如眶周可首選應用，黏膜部位和生殖器部位也可使用[6]，無激素引起的不良反應，但要注意局部感染。已有報道[7]吡美莫司治療非節段性白癜風，該研究納入 9 例節段性兒童白癜風，1% 吡美莫司每日2 次，治療 3 個月，4 例獲得輕中度複色，繼續治療后，其中 3 例有極好複色，1 例中度複色，平均療程7. 3 個月。不良反應包括灼燒感、刺痛和瘙癢等。研究[8]表明，他克莫司對進展期白癜風患者效果更好，34 例患者( 29 例進展期，5 例穩定期) 經他克莫司治療后，75. 9% 的進展期患者趨於穩定，但只有 60% 的穩定期患者治療有效，無明顯不良反應。也有研究[9 - 10] 表明他克莫司聯合窄譜 UVB ( NBUVB) 或 308 nm 準分子激光優於單一治療。

3 光療

3. 1 光化學療法： 歐洲白癜風治療指南[1]將補骨脂聯合 UVA( PUVA) 作為白癜風的二線療法而廣泛應用，日本白癜風治療指南[2]也指出其對白癜風的治療有效，但過多的 PUVA 光療射線可導致光毒性反應和皮膚癌，治療需限制總光量和累積次數。和歐洲指南[1，4]指出，PUVA 的療效明顯小於 NBUVB，凱林 UVA( KUVA) 不推薦使用。

3. 2 NB-UVB 和微光療： 日本治療指南[2]將 NBUVB 作為成人白癜風的一線治療，也可用於兒童患者，軀幹和四肢的療效優於手足者。目標 NB-UVB( 又稱微光療) 對於局部面積 < 10% 及節段性白癜風( 多見童年時期)患者有效，且較全身 NB-UVB 更有優勢[11]，面頸部最明顯，患者的病程對結果影響不大。微光療[12]可選擇性手動發射到白斑部位進行治療，能減少光療擴散的副作用，且可根據不同的部位來定不同的治療劑量。

3. 3 308 nm 準分子激光 Do et al

[13]報道了 308nm 準分子激光治療 80 例節段性白癜風患者至少 3個月，結果表明白斑複色與治療療程和累積 UV 劑量呈正相關性，與疾病時程呈負相關性。Al-Shobailiet al

[14]研究 48 例患者有 105 片白斑，308 nm 準分子激光治療每周 2 次，最多 48 次或達完全複色為止，結果顯示有 63 塊白斑複色率達 75% ，12 塊白斑複色率達 51% ～ 75% ，9 塊白斑複色率達 26% ～50% ，無明顯不良反應，表明 308 nm 準分子激光治療白癜風患者安全有效並可提高生活質量。一項隨機自身對照試驗[15]納入 14 例白癜風患者有 48 處對稱白斑，分別 308 nm 準分子激光和 308 nm 準分子燈治療，相同劑量每周 3 次，共 20 次。結果表明，308 nm 準分子光和 308 nm 準分子激光治療白癜風療效無明顯差異。

4 系統療法

歐洲、日本和的指南[1 - 2，4]指出，對於快速進展期或 VIDA > 3 分的白癜風患者，口服或肌內注射激素可以使進展期白癜風儘快趨於穩定。一項回顧性研 究[16] 中，口服小劑量地塞米松 ( 每 天 2. 5mg) 對治療進展期白癜風有顯著效果。

[17]研究發現，每天給予35 000單位的維生素 D 對於治療白癜風是相對安全和有對於非節段性白癜風，研究[18]顯示 130 例患者隨機分為 2 組，口服抗氧化劑組和不用抗氧化劑組。給予口服菲斯果提取物( 100 mg) 、維生素 E( 4. 7mg) 和類胡蘿蔔素( 10 mg) 每日 3 次，治療 6 個月。兩組同時給予局部治療或光療，其中 10 例失訪。治療組頭頸部有意義複色。對照組頭、頸部、軀幹和上下肢無複色率很高，其不良反應如炎症、紅斑、新發白斑。研究[19] 顯示口服甲氨蝶呤( MTX) 每周 25mg 對於治療白癜風安全、有效。

5 手術移植

、沙烏地阿拉伯、歐洲治療指南[1，3 - 4]均指出，移植適用於穩定期節段型和局限性白癜風患者; 歐洲指南中，移植還可用於治療非節段型白癜風。各國指南顯示進展期白癜風、瘢痕體質、Koebner 現象陽性病史及炎症后色素沉著過度為移植禁忌證。

日本白癜風治療指南[2]顯示，手術有刃厚皮片移植、表皮片移植、微移植、自體非培養黑素細胞懸液移植和自體培養黑素細胞移植。歐洲白癜風治療指南[1]中，手術包括穿孔嫁接( 組織移植) 、表皮泡嫁接、超薄表皮片移植和自體培養黑素細胞混懸移植。而診療指南中常用的移植方法還包括單株毛囊移植和自體非培養毛囊外根鞘細胞懸液移植等。移植 治 療 與 光 療 聯 合 治 療 可 提 高 療 效。研究[20]表明，自體非培養毛囊外根鞘細胞懸液移植治療效果與患者的臨床特點和治療方式密切相關，從枕部生髮區提取細胞製成懸液，用抗-HMB45 和抗-CD200 控制懸液中黑色素細胞和毛囊濾泡幹細胞的質量。複色率大於 75% ，黑色素細胞和毛囊濾泡幹細胞的數量及無炎症反應是自體非培養毛囊外根鞘細胞懸液移植治療穩定期白癜風複色的關鍵因素。因此，提高這些技術有助於獲得更好的移植效果。

6 聯合療法

日本、歐洲、等治療指南[1 - 4]均表明，聯合療法治療白癜風是目前最為有效的方法，可縮短複色療程、減少不良反應，尤其用於對單一療法耐受和難治性白癜風患者，可使用光療聯合不同的外用藥物或系統用藥; 也可手術聯合藥物治療。

對於局部進展期白癜風，研究[21]表明，系統激素、激光和外用他克莫司三聯療法作為其一線療法非常有效，14 例進展期白癜風患者，5 例節段性白癜風，9 例面部白癜風，其中 1 例有橋本甲狀腺炎。14例均口服低劑量潑尼松[0. 3 mg /( kg·d) ]4 ～ 8 周，0. 1% 他克莫司每日 2 次，激光( 起始劑量 100 ～ 200mJ/cm2) 每周 2 次，持續 12 周。每 4 周照片記錄，12 周后可見複色。痊癒 5 例( 35. 7% ) ，複色極好 4例 ( 28. 6% ) ，復 色 好 1 例 ( 7. 1% ) ，尚 可 2 例( 14. 3% ) ，複色差 2 例( 14. 3% ) 。3 例患者有激光和系統激素引起的不良反應，但 並 不 嚴 重。Saldanha et al[22]研究了自體表皮移植后外用艾洛鬆軟膏的療效，6 個月後照片取證發現外用艾洛鬆軟膏的複色面積比未用者更大。對於穩定期白癜風，Zhang et al[23]進行的隨機對照研究發現，不同形式的 NB-UVB 光療聯合自體培養黑素細胞移植的療效不同，NB-UVB 光療( 20 次) + 移植 + NB-UVB 光療( 30 次) 複色率最高，複色區顏色均勻，未發現瘢痕或其它嚴重的不良反應。對於穩定期或緩慢進展期白癜風患者，已有研究[24]表明，NB-UVB 聯合阿法諾肽較單獨使用 NB-UVB 療效更好，NB-UVB 光療 1個月後( 每周 2 ～ 3 次，要求每月至少 10 次) ，在第28、56、84、112 天時皮下注射阿法諾肽 16 mg 聯合光療，再接受 NB-UVB 單獨治療 1 個月，共 6 個月。臨床上有顯著好轉，複色更快。不良反應有色素沉著、瘙癢，胃腸道反應，較嚴重的是高血壓。

對於泛髮型白癜風患者，研究[25]顯示口服歐亞水龍骨( 一種生長在中美和南美本土的熱帶蕨類植物，有抗氧化和光保護的作用，保護紫外燈照射區，減少光老化、色素沉著和組織改變) [26]每日 3 次，每次 250 mg，聯合 NB-UVB 每周 2 次，對比單獨使用NB-UVB，治療 25 ～ 26 周后觀察療效，聯合組的複色率明顯高於單獨 NBUVB 組，且頭、頸部複色最明顯。Matin et al[27]對 150 例伊朗白癜風患者進行回顧性分析，結果顯示 308 nm 準分子激光聯合 0. 1%他克莫司較單獨用 308 nm 準分子激光療效明顯更好。

7 其它干預療法

7. 1 毛髮區治療 Anbar et al[28]列入 22 例雙邊對稱穩定期且白斑面積 < 5% 的患者，比較拉坦前列素，NB-UVB 及兩者聯合的療效。0. 005% 拉坦前列素每日 2 次，光療每周 2 次，3 個月後觀察療效，單獨用拉坦前列素較安慰劑組效果顯著，毛囊周及其邊緣均有複色。拉坦聯合 NB-UVB 治療較單獨 NBUVB 效果顯著。表明拉坦前列素治療白癜風有明顯效果，聯合 NB-UVB 並非必要但效果更好。有研究[29]顯示抽取毛囊濾泡移植( PUE) 治療 1 例 12 歲穩定期白癜風眉毛處白髮的患者，6 個月後可見複色，12 個月達完全複色。無複發並有極好的膚色吻合度。毛囊黑素細胞移植使白癜風患者的白髮重新變黑也已獲得成功。

7. 2 遮蓋療法 ：日本、歐洲等指南[1 - 2]指出遮蓋療法用於重度穩定期暴露部位的白癜風患者，目的是為了提高患者的生活質量。

7. 3 脫色療法 ：用於全身廣泛、穩定且治療抵抗的白斑患者，很少用於日本，普遍應用於歐洲和美國等[2]。可使用脫色劑( 如單苯乙醚對苯二酚) 或激光( 如 Q 轉換激光，Q-開關紅寶石激光) 療法等。

7. 4 心理療法： 白癜風患者的心理治療也很重要，情緒、精神不穩定對白癜風的治療很有影響。心理治療干預可以很大程度地降低抑鬱、改善心理、提高自身免疫功能，從而改善患者生活，減緩白癜風的發展，甚至扭轉色素脫失過程。

8 小結

有關白癜風的治療，迄今尚無統一的標準。治療方法因人而異，針對患者的年齡、皮損部位、疾病的分型、分期綜合考慮，各類患者均可採用聯合療法，未來的研究方向是尋找阻止黑素細胞破壞的方法以及尋找一些對黑素細胞生長和增殖起促進作用的藥物。

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