常見神經疾病伴發精神障礙的診治

導讀：截至2010年，卒中的年齡標化發病率超過336/10萬，位列全球第一。每年因卒中死亡人數達170萬，高居全國死因首位。卒中后精神障礙是指在腦血管壁病變基礎上，加上血液成分或血液動力學改變，造成腦出血或缺血，導致精神障礙。1982年全國12個地區精神疾病流行病統計調查結果顯示：腦血管病伴精神障礙的總發病率為50%，城市為73%，農村為26%。

發病機制

內源性機制學說：卒中病灶破壞了顱內神經元及其通路，神經遞質的改變造成精神障礙。

反應性機制學說：卒中后家庭和社會支持、經濟狀況、運動功能、參與家庭和社區活動能力的改變，以及就業能力的改變等，均可導致患者心理上的變化。

絕大多數的卒中后抑鬱是多源性的，這與心身疾病的生物-心理-社會醫學模式相一致。卒中后精神障礙是因為直接神經效應引發的，同時也是身體對殘疾或意識到死亡風險增加的一種適應性反應。

卒中后抑鬱（PSD）

診斷標準：

1、腦卒中病史。2、存在抑鬱心境或快感缺乏（喪失興趣或快樂）持續2周或以上，外加以下癥狀中出現4條或以上，癥狀持續存在並干擾日常生活。（癥狀包括：明顯的體重減輕或增加；失眠或嗜睡；精神運動性激越或遲滯；疲勞或精力喪失；無價值感或不恰當的內疚感；注意力不集中；或猶豫不絕。）據國內外文獻報道PSD的總發病率在20%-79%之間。大致波動在40%-50%之間。

PSD的危害：

增加自殺意念和自殺成功率；

影響卒中患者的生活質量；

增加不良生活方式（吸煙、酗酒）降低卒中后二級預防治療的依從性。

增加心腦血管事件的複發率。

卒中后焦慮（PSA）

診斷標準：

1、腦卒中病史。2、焦慮症狀與實際出現的威脅或危險不成比例。並至少伴有以下癥狀中的3項：感到緊張/生氣/不安；疲勞感；注意力難以集中；易激惹；顯著的肌肉緊張；以及睡眠困難。

一項納入44個研究中系統綜述表明，在5760個中風患者中，有20%的患者在一個月後發生了焦慮，六個月後有24%的卒中患者存在焦慮癥狀，此項統計僅為不合併抑鬱的焦慮症患者，可想而知，卒中后焦慮病發率也相當之高。

除了焦慮與抑鬱外，躁狂也是卒中后可能會出現的心境障礙。但其發病率遠遠低於卒中后抑鬱與焦慮。卒中后狂躁的臨床表現與原發性躁狂相似。應該注意的是，對於卒中后躁狂患者，病性輕者社會功能無損害，嚴重者可出現幻覺、妄想、譫妄等精神並性癥狀。

卒中后精神病性癥狀

卒中后精神病性癥狀主要是指思維的內容發生了嚴重的扭曲。最常見的精神病的癥狀包括幻覺和妄想。現在的研究中精神障礙與卒中發生的部位似乎無關，但幻覺和妄想的發生多於皮層功能受損相關，幻視則與枕葉卒中密切相關。目前尚未發現高質量的流行病學研究數據，在已知的研究中，幻覺妄想發生率較低。

卒中后譫妄是由於急性軀體疾病常引起急性腦病綜合症。譫妄的特點是急性起病，通常在數小時或數日內發生，病情波動，癥狀常在24h內出現、加重、減輕或消失，有明顯的波動性，與原發病共消長。

在卒中后譫妄的發病率在7%~10%，譫妄是一種急性的可逆的腦器質性疾病綜合症，但如果癥狀持續等不到緩解則可能造成其他功能的損害，甚至是死亡。

腦卒中后精神障礙的預防與治療

卒中后抑鬱（PSD）防治

1、所有卒中患者都應被視為有PSD高風險，PSD可出現於康復的任何階段；

2、鑒於PSD的高患病率，需要篩查檢測抑鬱，以及有強證據支持治療癥狀性PSD，因此所有卒中患者都應篩查抑鬱癥狀；

3、對存在嚴重、持續情緒不佳的成年患者，推薦使用SSRI類治療；

4、在療效好的情況下，抗抑鬱治療仍需堅持至少6個月。

卒中后焦慮（PSA）治療

卒中后焦慮常伴隨抑鬱，約有70%的患者為焦慮抑鬱共病。抗抑鬱藥物能夠起到改善患者焦慮癥狀的效果。苯二氮卓類是臨床常用抗焦慮藥物，但要考慮對於老年患者使用該類藥物的鎮靜作用、肌松作用，及其對認知功能障礙的影響。

一線治療：阿戈美拉丁、杜洛西丁、艾司西酞普蘭、帕羅西丁、普瑞巴林、舍曲林等。

二線治療：阿普唑侖、溴西泮、地西泮、丁螺環酮、喹硫平緩釋劑型等。

三線治療：西酞普蘭、雙丙戊酸緩釋劑型、氟西汀、米氮平、曲唑酮。

聯合治療

二線：普瑞巴林

三線：阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、喹硫平緩釋劑型、利培酮

不推薦：齊拉西酮

卒中后躁狂、幻覺、妄想處理

對於幻覺妄想的處理可使用小劑量奮乃靜或者使用非典型抗精神病藥物（利培酮、奧氮平等）。對於狂躁發作的患者可選用心境穩定劑，必要時合併苯二氮草類、及抗精神病葯。

卒中后譫妄處理

治療上以腦卒中的治療為主

支持治療：營養支持；建議適當的環境控制；給患者充分的理解和支持；維持正常的睡眠-覺醒周期等。

對症治療：抗精神類藥物；膽鹼酯酶抑製劑；鎮靜藥物慎用；避免加重意識障礙。

帕金森病伴發精神障礙的診治

帕金森病（PD）抑鬱

帕金森病抑鬱的影響因素：皮質和邊緣路易體、應激誘導的高皮質醇血症、疼痛、遺傳、炎症和神經營養因子的變化、先前的抑鬱、心理社會應激、神經遞質變化。

病理機制：帕金森病抑鬱的病理機制尚不明確。目前認為單胺，尤其是多巴胺及去甲腎上腺素的下調是帕金森病抑鬱的病理基礎。帕金森病抑鬱更多與多巴胺和去甲腎上腺素系統相關，與5-HT系統的相關性少。

PD抑鬱的治療

1、第二代多巴胺激動劑，如普拉克索具有確切的抗帕金森病抑鬱作用，在帕金森病抑鬱患者中可作為一線治療；

2、選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）類抗抑鬱藥物帕羅西汀和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI）類抗抑鬱藥物文法拉辛亦有確切效果，同樣可用於帕金森病抑鬱的治療。

3、三環類和更新的選擇性抗抑鬱葯地昔帕明和甲阿米替林可用於帕金森病抑鬱治療。可能有效，但不應作為一線治療。

PD焦慮

焦慮是PD患者常見的一種情感障礙，研究報道其發病率在5%~69%

臨床表現：廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交障礙。

PD焦慮的治療：

1、PD患者焦慮一般與抑鬱伴發，故抗抑鬱治療可以改善患者焦慮症狀。

2、對於中度焦慮可以使用苯二氮卓類藥物，如勞拉西泮或地西泮。

3、SSRI類藥品也可用於PD驚恐發作、社交恐懼及強迫症的治療。

PD精神病性障礙

未用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病性癥狀的發生率為5%~10%；應用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病癥狀發生率為10%~40%；總而言之，其發生率約在25%到30%之間。

臨床表現：幻覺、錯覺、妄想和存在的錯誤觀念。

PD精神病性障礙的治療

1.氯氮平可以改善帕金森病患者視幻覺、譫妄等精神病性癥狀，且不加重帕金森病運動癥狀，推薦用於治療帕金森病患者伴發的精神病性癥狀。

2.喹硫平可改善帕金森病精神病性癥狀，不加重椎體外系癥狀，也可以考慮應用於帕金森病患者的精神病性癥狀治療。

不推薦奧氮平用於帕金森病精神性癥狀的治療。

痴獃的精神行為癥狀臨床診斷與治療

痴獃患者經常出現的紊亂的知覺、思維內容、心境或行為等方面紊亂的症候群--BPSD。

BPSD的影響：認知、日常生活能力、病程、預后、早期識別、經濟負擔、照料者心理壓力。

臨床表現：

精神病性癥狀：幻覺、妄想、身份識別障礙；

情感癥狀：抑鬱、情感淡漠、情感高漲、焦慮、脫抑制；

行為癥狀：異常動作行為、易激怒、睡眠紊亂、刻板行為、食慾亢進、進食紊亂、性功能亢進。

BPSD的治療：

1、促認知藥物可作為BPSD的基礎藥物，如膽鹼酯酶抑製劑和谷氨酸受體拮抗劑；

2、亢精神病藥物對幻覺、妄想等嚴重精神病性癥狀具有肯定療效，因為藥物可使心腦血管、肺部感染事件增加而導致痴獃患者死亡率增加，應權衡利弊使用；

3、對伴發的抑鬱癥狀，推薦使用選擇性5-HT再攝取抑製劑等；

4、對於痴獃患者出現焦慮、激惹及睡眠障礙，可選用苯二氮卓類藥物；

5、在使用促認知藥物后，精神行為癥狀無改善時可酌情使用精神藥物；

6、使用藥物前要之情同意，並權衡利弊，謹慎調整劑量；

7、精神藥物使用應遵循低起始劑量，緩慢增加，直至癥狀改善。

轉自：康復匯

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