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高尿酸血症與痛風「王者之病」八面觀

痛風是因尿酸鈉從超飽和的細胞外液沉積於關節、滑膜、其他組織或器官而引起的一組臨床綜合征。其包括關節炎、痛風石、尿酸性腎結石和少見的痛風性腎病。近年流行病學調查顯示,痛風患病率與日俱增。不僅如此,痛風發病年齡已日趨年輕化,患者臨床表現更為嚴重。昔日被稱為富貴病或「王者之病」的痛風,現今已嚴重危害大眾健康,應引起廣泛重視和防範。筆者願就臨床幾個基本概念做如下解釋。

1. 何謂高尿酸血症?

尿酸是人類嘌呤代謝的終末產物。高尿酸血症(HUA)是指血尿酸鹽水平升高,超過血清單鈉尿酸鹽溶解極限(攝氏 37 度時溶解度為 6.8mg/dl)。多數流行病學調查研究顯示,男性健康人群血尿酸值上限為 7mg/dl(417μmol/L),女性為 6mg/dl(357μmol/L)。若血尿酸水平 >7mg/dl,痛風發生風險開始增加。

2. 高尿酸血症就是痛風嗎?

如果患者血尿酸水平 >7mg/dl,但無關節炎、痛風石或尿酸鹽結石等表現,臨床上稱為無癥狀性 HUA,其在成年男性中的發生率為 5%~7%,已達 16.8%~18.3%。然而,一旦無癥狀性 HUA 者出現關節炎、痛風石或尿酸鹽結石之任一表現時,則標誌著無癥狀性 HUA 的終止和痛風的開始。因此,無癥狀性 HUA 被分類為痛風關節炎的第一期。

多數 HUA 者可終身無癥狀,但向痛風轉變的風險隨血尿酸水平升高而增加。有資料顯示,痛風 5 年累計發生率在血尿酸水平 <6mg/dl 者中為 0.5%,在血尿酸水平 7~7.9mg/dl 之間者中為 2.0%,而血尿酸水平>10mg/dl 者中則高達 30.5%。無癥狀 HUA 並非痛風,亦非血尿酸增高者均可轉變為痛風。故至今,學者們不主張對無癥狀 HUA 患者進行降尿酸治療。

3. 哪些因素升高血尿酸水平?

血尿酸增高可源於尿酸產生過多,如高嘌呤飲食、酗酒、尿酸排泄減少(如腎功能不全)或兩者兼有。近幾十年,導致 HUA 的因素明顯增多,如高血壓、慢性腎病、肥胖、代謝綜合征、不健康飲食及廣泛使用利尿劑和小劑量阿司匹林。全面了解和減少上述不利因素有利於對痛風的預防和治療。

4. 痛風關節炎有哪些獨特臨床表現?

痛風關節炎(GA)是痛風首發表現,全過程分為 4 期:無癥狀性 HUA,急性 GA,間歇期痛風和慢性痛風石痛風。無癥狀 HUA 前已述。急性 GA 的獨特表現為,急劇發病,多在清晨,90% 的患者首發於單個足關節,拇趾居多。局部紅、腫、熱和劇痛,行動受限,高峰期 1~3 天。血尿酸水平多不高,1 周左右可自行完全緩解,無後遺症,但有複發趨勢。

兩次關節炎發作之間的無癥狀期稱間歇期痛風。據統計 62%~89% 的患者間隔 1~5 年才有第 2 次發作。因此,在間歇期不主張進行藥物干預。隨著時間推移,尿酸鹽結晶緩慢聚集,關節炎發作頻繁,最終由急發、短暫而逝的、無破壞的單關節炎,演變為纏綿不斷的、四肢多關節、對稱性、破壞性關節炎。同時伴發高血尿酸及痛風結節,被稱為慢性痛風石痛風。

5. 如何治療急性痛風關節炎?

急性 GA 患者最迫切的要求是迅速解除關節疼痛和腫脹。首選藥物是具有抗炎和止痛作用的非類固醇類抗炎葯(如雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、依託考昔等)或秋水仙鹼。對上述藥物無效或不能耐受者可接受糖皮質激素局部或全身治療。通常 1 周左右,患者癥狀緩解即可停止治療。目前,臨床上屢見不鮮的以無抗炎止痛作用的降尿酸藥物(如別嘌醇)治療急性 GA,這是一大誤區,不僅無效,而且可使病情加重。

6. 痛風患者何時須開始降尿酸治療?

據記載,未治療的患者從關節炎首次發作至出現第 1 個痛風石的間隔期平均為 11.7 年。首發癥狀后 20 年,70% 的患者有痛風石,30% 的患者有腎結石。總體而言,降尿酸治療並非早期痛風之需。然而,在臨床上必須依據患者不同病情而定,遵從個體化治療原則。現多主張有以下情況之一者應開始降尿酸治療:①頻發和(或)失能性急性關節炎;②出現痛風石;③痛風性泌尿繫結石;④血尿酸水平 >12mg/dl(714μmol/L),或 24h 尿尿酸 >1100mg(6.545mmol)。

7. 如何選擇降尿酸藥物?

降尿酸藥物可分為促尿酸排泄藥物(如丙磺舒、苯溴馬龍)、抑制尿酸合成藥物(如別嘌醇、非布索坦)及促尿酸分解藥物(如拉不立酶、聚乙二醇尿酸酶)3 大類。現亦證明,降脂葯非諾貝特及降壓藥氨氯地平和氯沙坦兼有降尿酸作用。醫師應依據患者病情、併發症及其他全身狀況合理選擇某類藥物。

8. 降尿酸治療應達到什麼目標?

降尿酸治療目的是降低超高的血尿酸水平,從而預防新尿酸鹽結晶形成,以及促進已有結晶離解。總之,血尿酸水平越低,痛風石沉積越少。為此,推薦降尿酸治療的目標水平為 4~6mg/dl,該值遠低於血尿酸飽和水平,應長期甚至終身維持。

小結

痛風是可治可防之病,但不要誤認為一次關節炎緩解就是痛風治癒,應警惕其複發趨勢。須接受降尿酸治療的患者,要防止藥物劑量不足、目標不明、療程不足及隨訪不嚴的狀況。無論如何,長期堅持低嘌呤飲食,忌酒(尤其啤酒),改變不健康生活方式及提高治療依從性,是治療痛風的需要。

(更多保健資訊,請關注微信平台「高尿酸指南」:tongfeng911)



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