病例解析 | 7個月男嬰腸套疊一例

患者，男，7個月，由於嗜睡及腹痛18小時收住醫院急診室。應作何診斷？接下來應如何治療？

患者，男，7個月，由於嗜睡及腹痛18小時收住醫院急診室。其父母述，患兒既往體健，無營養不良及重大病史。足月順產，運動神經發育正常，疫苗按時接種。

1個月前，患者患感冒，出現流涕、低燒及打噴嚏，經治療后緩解。入院前一日下午，患者出現劇痛，伴哭鬧，腿收向腹部。疼痛發作間歇患兒入睡，后再次因疼痛醒來。此後，患兒嘔吐4次。入院前3小時，患兒有嗜睡表現，僅在絞痛發作期間醒來。

體格檢查：患兒營養良好，體內水分充足，心率180次/分鐘；呼吸頻率32次/分鐘；收縮壓110 mm Hg；體溫37°C。疼痛發作間歇期，患兒可入眠，腹部柔軟；疼痛發作時，患兒哭鬧、腿向腹部收攏，腹部肌肉僵硬。未觸及腫塊，無反跳痛。患兒排出少量粘液血便（圖1）。全血細胞計數顯示輕微白細胞增多。電解質及其他化學檢查正常。腹部X片及超聲見圖2、圖3。

圖1

圖2

圖3

基於病史及體檢，應作何診斷？

• 急性胃腸炎

• 梅克爾憩室

• 腸息肉

• 腸套疊

正確診斷：腸套疊

腸套疊是2歲以下兒童最常見的腹部疾病，且是6-36個月兒童腸梗阻的最常見原因。腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內，並導致腸內容物通過障礙。早期診斷，及時治療，可將死亡率降低至1%以下，但若不及時治療，可於2-5天內致死。

兒童急性胃腸炎通常為病毒性的，因此往往顯示淋巴細胞增多症而非嗜中性粒細胞計數增多。且通常伴隨上呼吸道感染。可能會出現低燒，但疼痛為持續性。絞痛發作、哭鬧不止和腿收向腹部、間歇性平靜是腸套疊的特徵。

梅克爾憩室多發於年齡稍大的兒童，通常無癥狀（併發憩室炎除外）。梅克爾憩室易與急性闌尾炎混淆，直腸出血新鮮，出血量大。果凍樣紅色便是腸套疊的典型癥狀。

大多數腸套疊是特發性的，僅2%-8%的病例由潛在疾病引起。儘管90%-95%兒童腸套疊病因未知，但考慮到春、秋髮病率高，以及腸套疊兒童中腺樣體肥大發生率更高，醫學專家懷疑其具有病毒性特點。5-10個月是該疾病發作的峰值年齡，男性稍多於女性。新生兒腸套疊比例小於1%。早期診斷並及時治療可避免嚴重併發症。在95%病例中，套疊位於回盲區，結腸套疊十分罕見。非手術複位后，腸套疊的複發率通常小於10%，但也有報道稱其高達15%。多數腸套疊可於72小時內複發；但也有36個月後再次複發的情況。同樣癥狀再次出現通常預示疾病複發。疾病複發的治療手段與此前類似。

腸套疊會引起突發性嚴重腹部絞痛。絞痛停止期間，患者一切正常。隨著疾病進展，患兒逐漸表現為易怒及嗜睡，直至發生休克。嘔吐發生於疾病的早期階段，30%病例中為膽汁性嘔吐。疾病早期，患兒大便正常，但可於12小時內迅速出現粘液血便。果醬色便,回盲部空虛,蠟腸樣包塊是腸套疊的「三聯征」，但實際上僅有20%病例出現以上癥狀。

正確答案：空氣灌腸

腸套疊的最佳治療為穩定氣道、呼吸和循環功能（ABCs）並補充丟失體液。無需口服任何藥物，可放置鼻胃管減壓。抗生素適用於細菌感染。對於無腸穿孔證據的穩定性腸套疊患者，常推薦非手術複位。可在X線監視或超聲引導下進行複位，水壓灌腸或氣壓灌腸均可。兩種治療方法成功率和風險相似。超聲引導方法可準確定位病因起點，輻射較低。空氣灌腸複位是當前公認的一線治療。

正確答案：手術探查

若癥狀持續時間小於24小時，且患者無腹膜炎跡象，可採用鋇，水或空氣灌腸複位。若癥狀持續時間超過24小時，出現腹膜炎跡象，且在兩次灌腸后仍未能成功複位，或再次複發，應即刻穩定患者並將其送往手術室，因為若不及時治療，腸套疊具有致死性。

對於急性或有穿孔證據的腸套疊疑似患者來說，手術治療是最主要的干預手段。在非手術複位所需輔助儀器未達到要求的地區，也可採用手術方案進行治療。非手術複位評估或切除病灶失敗的情況下也可採用手術方案。腹腔鏡手術是當前公認的兒童腸套疊合理治療手段，在需要進行腸切除的情況下亦是如此。

上述病例中，兩次失敗嘗試后，對患者進行橫向剖腹手術，並通過溫熱的濕毛巾擠壓套入部位來手動複位。未發現腸壞死或穿孔證據。清除了體內的少量清澈腹膜液。失血量較少，患者恢復狀況良好，次日清晨恢復飲食，24小時出院。