神經科疑難病例挑戰：青少年男性肌無力之謎

近期，Bhaskar Roy 博士在 Neurology 雜誌報道了一則病例，患者是一名 14 歲男孩，表現為波動性、疲勞性肌無力，經過多年的診治未果，終於在細緻的臨床檢查之後，找到病因所在。下面我們一起來學習大咖們對這類疑難病例的診療思路。

第一部分

患者為一名 14 歲右利手男孩，表現為波動性肌無力和肌肉疲勞。3 歲時，男孩第一次被注意到不能跟上其他兒童，並且跑步困難。9 歲時，癥狀加重，易疲勞，並且頻繁跌倒。

該患者肌無力有一顯著特點，即毎天変化。某些天能完成大多數日常活動，某些天卻幾乎不能走路。此外，在發熱或病毒后出現嚴重的肌無力，這時需要依賴輪椅數天至數周。患者存在呼吸急促和間歇性喘息，一開始診斷為哮喘，但常規哮喘治療無濟於事。對耳、鼻和喉嚨的進行評估，確定有喘鳴。患者否認有復視、吞咽困難和感覺系統癥狀。

患者在 3 歲時進行了第一次神經肌肉評估，未發現異常。9 歲時再次評估，神經傳導功能檢查正常，斜方肌、小指外展肌重複電刺激檢查陰性。抗乙醯膽鹼酯酶抗體，MuSK 抗體均陰性。經驗性地使用溴吡斯的明治療反而加重了癥狀。

10 歲和 11 歲時進行了兩次右側大腿肌肉活檢，除了肌纖維尺寸的細微變化，未發現明顯異常。但由於第二次肌肉活檢顯示線粒體酶複合物 III 和 IV 缺乏，患者被診斷為線粒體肌病。針對線粒體 DNA 缺失和突變的分析研究，結果為陰性。經驗性使用肉鹼、輔酶 Q10、核黃素治療無效。

在一次嚴重肌無力后對患者進行體格檢查。患者無法行走，認知功能正常，顱神經檢查顯示，有輕微的兩側眼瞼下垂，眼外運動正常。兩側面部肌肉和胸鎖乳突肌輕度無力。同時注意到，患者有右側翼狀肩，高齶穹，極度的腰椎前凸和一定的脊柱側彎。

運動系統檢查，頸屈肌中度無力，四肢近端無力比遠端更明顯。無明顯肌肉萎縮、關節攣縮或鬆弛。肌張力、感覺檢查、腱反射正常。淺反射活動完整。

思考：面對如此疑難的病例，回歸到本質，病變定位在那裡？鑒別診斷有哪些？

第二部分

患者深淺反射正常，也沒有感覺系統的癥狀和體征，排除周圍神經性病變。沒有上運動神經元體征和括約肌功能異常，脊髓病變可能性小。沒有肌束震顫和肌肉萎縮，也不支持下運動神經元病變。因此潛在的病變部位要麼在神經肌肉接頭，要麼在肌肉本身，而易疲勞性和肌無力呈波動性是神經肌肉接頭傳遞障礙的一個特徵。

該患者沒有任何肌張力減退以及明顯的面部肌肉、中軸肌無力來表明是先天性肌病，肌肉活檢也未顯示有先天性肌病的特點。患者沒有在肌營養不良症中常見的腓腸肌肥大和肌酸激酶增高。也沒有任何支持代謝性肌病的癥狀（如肌痛、肌肉痙攣、嚴重肌無力發作期間高 CK）。

患者也不符合典型的線粒體肌病的特點，如進行性眼外肌麻痹、聽力喪失、心臟病變、肌肉活檢破碎紅纖維、細胞色素 C 氧化酶缺乏。之前發作時也無電解質異常，不符合離子通道病，如低鉀性周期性麻痹。

思考：患者已接受許多包括肌肉活檢在內的檢查，那麼接下來安排何種檢查最佳？

第三部分

此種情況下，再次進行電生理檢查最為合理，尤其是重複電刺激。由於患者外展小指肌和斜方肌受累，因此被選中進行重複電刺激試驗。2 Hz 的重複刺激，外展小指肌波幅有 13% 的遞減，斜方肌波幅有 35% 的遞減。經過簡單的練習后，小指外展肌衰減得到一定修復，而斜方肌沒有（圖 1）。這些發現與神經肌肉接頭突觸后病變最相吻合。

圖 1 重複電刺激試驗結果。

根據電生理檢查結果以及肌無力的形式，翼狀肩，高齶穹，脊柱側彎，腰椎前凸，考慮為先天性肢帶型肌無力綜合征（CLGMS）。

CLGMS 患者表現為疲勞性四肢無力，伴或不伴眼瞼下垂，血清學檢查乙醯膽鹼酯酶受體和 MuSK 抗體檢查陰性。肌肉活檢通常不具診斷性，沒有特徵性改變。CLGMS 的診斷具有挑戰性，由於其表型多變常被延誤，常被誤診為線粒體肌病、肢帶型肌營養不良、先天性肌病。

治療

沙丁胺醇對該病顯示了臨床療效。用法用量，成人 4 mg，1-3 次/d；6-12 歲兒童 2 mg，2-3 次/d；2-6 歲兒童，0.1 mg/kg/d，最大不超過 2 mg。該患者使用沙丁胺醇治療，2 mg，2 次/d，癥狀得到顯著改善。

小結

先天性肢帶型肌無力綜合征是一個頗具挑戰的診斷，應包括在波動性肢帶肌無力患者的鑒別診斷里。該疾病漸進性的特點，一些病例肌肉活檢營養不良的表現，或是 CK 升高，肌電圖顯示肌源性改變，這些都具有迷惑性，一些患者可能被誤診為肌肉萎縮症、血清陰性自身免疫性肌無力或線粒體肌病。

對該病做出正確的診斷是至關重要的，一方面可以進行及時恰當的治療，另一方面可以避免不必要的操作，如重複的肌肉活檢，潛在有害的免疫治療。