4個能救命的高血壓治療方案！

高血壓是目前最常見的心血管疾病，目前至少有3億患者，但對於高血壓的治療，很多人仍存在認識上的誤區。

很多人認為高血壓不能「斷根」；不少患者還乾脆不吃藥，擔心吃了葯就沒法停下來，這些觀點都是錯誤的。

根據目前的醫學水平，大多數原發性高血壓患者確實需要長期服用降壓藥甚至需要終生服用，但並非所有患者均需終生服藥。

所以首先，必須搞清楚高血壓是原發性還是繼發性。對於繼發性高血壓，一旦病因去除，高血壓有可能完全治癒。例如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤，當相應腺瘤切除后血壓可以恢復正常。

因此，不少繼發性高血壓有可能治癒，不需要終生服用降壓藥。對於輕度高血壓，也有相當部分患者可通過非藥物治療使血壓恢復正常，也不需要服用降壓藥。

但臨床上90%以上的高血壓患者均屬於原發性高血壓，難以確定其確切病因。對於此類患者，目前尚無根治方法，因此多數患者需要終身治療。

按照現行的高血壓防治指南,一般高血壓患者應在4～12周內將血壓控制在140/90mmHg以下;合併糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者,若其能夠耐受應將其血壓控制在130/80mmHg以下;年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受還可進一步降低。

積極改善生活方式適合於每位高血壓患者,應被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10～20mmHg,可以使部分輕度血壓增高者免於服用降壓藥物。對於血壓顯著升高、必須服藥治療的患者,改善生活方式則有助於增進降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。

目前常用的降壓藥物主要有以下5類:利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由於α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應較多,並且靶器官保護作用較差,所以不再用作一線降壓藥物,但在某些患者(如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生症者)仍可考慮使用。

若患者血壓增高幅度較小(<160/100mmHg),起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意,可以考慮聯合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標值20/10mmHg以上),初始治療即應選擇2種降壓藥或選用新型固定復方製劑,這是因為在一般情況下單葯治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg,此時應用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實,大多數患者需要聯合應用降壓藥物。

聯合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷。高血壓防治指南推薦以下6種聯合用藥方案作為首選:ACEI與利尿劑,ARB與利尿劑,ACEI與二氫吡啶類CCB,ARB與二氫吡啶類CCB,二氫吡啶類CCB與利尿劑,二氫吡啶類CCB與BB。

一般不宜聯合使用的組合包括:ACEI與ARB,ACEI與BB,ARB與BB,非二氫吡啶類CCB與BB,中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,或容易發生嚴重不良反應,故應避免。部分患者經過兩種藥物聯合治療后血壓仍不能達標,可考慮3種藥物聯合,此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合於大多數患者。

患者是否堅持進行了有效的生活方式干預?如前所述,減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,應建議患者去上級醫院或高血壓專科進一步診治。

以下患者病情較複雜或危重，應考慮轉診:

①難治性高血壓;

②疑診繼發性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施;

③高血壓合併心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患(例如不穩定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)時;

④高血壓急症和亞急症。高血壓急症是指血壓嚴重升高(一般>180/120mmHg)並伴發進行性靶器官損害的表現,如高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩定性心絞痛、主動脈夾層等;高血壓亞急症是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

緊急處理措施主要包括靜脈應用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等),使患者血壓儘快降低,但每小時血壓下降不超過25%,並在以後的2～6h內將血壓降至約160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,應迅速轉診。很多醫生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急症和亞急症,這是很危險的做法,可因血壓迅速而顯著的降低而導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中，故不應採用這種給藥方法。

老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現,舒張壓不高甚至偏低,即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應強調收縮壓達標,同時避免舒張壓過度降低。老年高血壓患老年高血壓與妊娠期高血壓者的血壓應降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。

若患者表現為單純收縮期高血壓,當舒張壓<60mmHg時,如收縮壓<150mmHg,可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150～179mmHg,可謹慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥；妊娠期高血壓主要包括兩種類型,即妊娠期高血壓疾病與妊娠合併慢性高血壓。這裡的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合併慢性高血壓是指妊娠20周前(包括未妊娠時)所發生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦(血壓<150/100mmHg)可密切觀察,暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現靶器官受損時方考慮應用藥物治療。

當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,應更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標值為<130/80mmHg。對於高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者,其目標值可放寬至<140/90mmHg。在藥物選擇方面,應首選ARB或ACEI,必要時可聯合CCB或噻嗪類利尿劑。

病情穩定的卒中患者的血壓控制目標為<140/90mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯合應用。但高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。此時降壓藥應從小劑量開始,密切觀察血壓水平與不良反應,根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。

在出現頭暈等明顯不良反應時,應減少劑量或停用降壓藥。儘可能將血壓控制在安全範圍(160/100mmHg內)。急性卒中患者的降壓治療策略較為複雜,建議轉上級醫院。

不少高血壓患者按醫囑改善生活方式和服用相當一段時間降壓藥后，血壓長期控制良好者可以逐漸減少降壓藥的劑量和種類，其中部分病例可停葯且血壓仍然保持正常。這可能與長期使用降壓藥如血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑后，體內原先過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性趨於正常。對於這些，高血壓患者只要嚴密觀察和隨訪，完全有可能減少降壓藥甚至停用。

當高血壓患者不幸合併心肌梗死或者腦卒中后，部分患者血壓明顯降低或恢復正常。分析認為，前者可能與心肌收縮力降低有關，後者可能與中樞神經系統對血壓調控發生改變有關。當然，高血壓患者因心肌梗死和(或)中風后血壓會恢復正常的機理尚需進一步研究。但是，因上述併發症后血壓已恢復正常者，也就不需要降壓治療。

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