姑息治療在胃癌治療中的價值

（一）姑息治療是什麼，從哪裡來？

我想在座的各位一定了解，當癌症降臨到患者身上，不僅對軀體、精神、情緒、心理等各方面都有不同程度的影響。作為一個合格的臨床腫瘤科大夫，我們不僅要關注患者的疾病，還要關注患者的心理和精神，如果做得更好還要關注他們的死亡、尊嚴、從容離世，而做得再好一點，如我們台灣的同行，對患者家屬進行辭世后居喪教育。自始至終，將抗腫瘤治療與心理、社會的支持整合在一起，這不僅是心理社會腫瘤學的範疇，更是我們姑息治療主旨所在。

2009年發表在《臨床腫瘤學雜誌》的一篇文章中，提出了姑息治療的完整流程。我們從中可以看到，姑息治療基於家庭和患者的特點、地域、文化、個人信仰、實踐，不僅聚焦於軀體，同時關注心理、社會、靈性等方面，甚至患者的日常生活，臨終關懷，居喪，哀悼等。

世界衛生組織對姑息治療的界定中認為，姑息治療是癌症控制方面一個必不可少的內容，強調癥狀控制、患者支持、提升生活質量等多方面的內涵，可以在病程早期，與手術、化療、放療等手段一起應用來減輕患者痛苦，而不僅僅是在疾病的終末期再應用。此外，ASCO、NCCN等各大權威機構均強調，需要在疾病的全過程強化對癌症患者生理癥狀、心理和精神需求的管理。事實上，關於姑息治療的推行和倡導早在上世紀90年代即開始。

我們談姑息治療和抗腫瘤治療整合，還要追溯到1998年。那一年，ASCO提出，腫瘤專家以及姑息團隊的職責不僅僅在於治療癌症，而是應該將姑息治療與標準抗腫瘤治療貫穿疾病治療全過程。但遇到的主要障礙之一是，缺乏在癌症一開始診斷就將姑息治療與抗腫瘤治療整合的循證證據。

2012年，ASCO共識再次指出將姑息治療整合入標準腫瘤治療的觀點，循證證據主要來源於研究顯示與標準抗腫瘤治療組相比，姑息治療可延長患者生存期，提高患者生活治療以及帶來其它獲益。其中巔峰性的證據來自2010年在《新英格蘭雜誌》發表的一項研究，麻省醫院單中心151例非小細胞肺癌患者在早期加入姑息治療后，改善了12周的生活質量，同時延長生存期2.7個月。

此後，有關姑息治療的循證醫學證據不斷湧現，此類研究受到眾多腫瘤專家的關注。2013年《新英格蘭雜誌》發表的述評中提到，關於早期姑息治療臨床研究的成功，正在逐漸改變著醫生、患者及患者家屬對待姑息治療的整體態度和理念。

然而，儘管姑息治療推行了近30年，也取得了長足的進步，腫瘤的治療也已經進入嶄新的時代，探索精準治療，但目前大家仍然更多地關注「以疾病為主導」的治療手段，忽略了更有利於患者生活質量的「以患者為主導」的姑息與支持治療。

（二）治療胃癌的特點

最新資料顯示，胃癌的死亡人數在全世界排第二位。而胃作為人體重要的空腔臟器，有很多的特殊性，不僅是食物和水的交通樞紐，具有消化加工、營養吸收的功能，還是一個情緒器官。

胃癌的發病具有種族、年齡、性別和地域等差異，病理類型不同，Lauren分型也不同，從發病部位來說，有遠端有近端，基因分子分型不同，還有腫瘤本身的異質性。這些「不同」帶來了一系列問題，需要我們關注，如噁心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、便血、體重減輕、脅腹部不適等。因此，多學科協作（MDT）在胃癌決策層面具有強化作用，多學科團隊包括腫瘤內科、腫瘤外科、消化內科、腫瘤放射科、病理科、營養科、社會工作者、護師、姑息治療專家及其他支持學科的參加，其中姑息治療不可或缺。

2015年第三版《NCCN胃癌指南》特彆強調了姑息治療原則和相關癥狀控制，「無論基於疾病的分期或其他治療的需要，姑息支持治療目的是預防和減輕痛苦；應盡最大可能使患者及家庭擁有最好的生活質量；對於胃癌，緩解主要癥狀可以使生存期得到延長。」

在重視癥狀管理方面，如出血，可選擇內鏡探查止血，若內鏡止血無效可嘗試干預性的血管造影栓塞術等方式進行干預。對於梗阻，可選擇球囊擴張術、支架植入術等內鏡治療或胃空腸吻合術、胃部分切除術、經皮內鏡胃造瘺術、經內鏡放置空腸營養管等手術治療；對於疼痛，根據NCCN成人癌痛進行評估、滴定、治療，胃支架植入術后嚴重疼痛，應經內鏡取出支架；對於噁心嘔吐，可根據NCCN止吐指南止吐治療，懷疑遠端腸梗阻時，可行內鏡檢查排除。到底哪一種對患者來說才是最合適的選擇？需要多學科團隊的合作。

（三）姑息治療怎麼做？

姑息治療不是簡單的臨終關懷，更不是單純的噓寒問暖或癥狀管理，而是一個龐大系統的治療體系，有自己獨特的「路徑圖」，包括篩查、評估、干預、再評估、患者死亡后的居喪服務等一系列過程。