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英國精神藥理協會：憂鬱症治療指南 文/蔡蔡藥師 ＜憂鬱症治療方針＞ 根據病程長短、嚴重度、和症狀決定治療方針（A） 以抗憂鬱藥物為第一線治療者： 成人中度-重度憂鬱症(A) 持續超過2年的任何程度憂鬱症(A) 抗憂鬱藥物可作為成人短期輕度憂鬱症的治療選擇(B)，但應用於有中度-重度憂鬱症病史(D)或症狀持續超過2-3個月的患者(D) 抗憂鬱藥物不應做為第一線治療者： 成人短期次閾值憂鬱症（subthreshold depression）(A)；但若有中度-重度憂鬱症病史(D)或症狀持續超過2-3個月(C)的患者則例外 兒童或青少年憂鬱症(B)；但若對其他治療無效或效果不佳(A)或有中度-重度憂鬱症病史(D)的患者則例外 選擇以心理治療為第一線治療者: 輕-中度可以考量只做心理治療，重度則建議並用藥物及心理治療。 ＜進一步治療方針＞ 增加劑量（其相關證據有限，不過可在以下情況下考慮增加劑量） 無明顯副作用(D) 症狀有得到些許改善(D) 目前的抗憂鬱藥物的藥物-療效反應呈線性關係（Venlafaxine、Escitalopram、TCAs）(C) 換藥 適用於藥物效果不佳/受限於副作用而無法調高劑量的患者(D) 症狀無改善(D) 可以直接換藥，但若有藥物交互作用的問題(D)，則建議需要藥物調整期（漸減或是原藥物停用一段時間）(S) 初期換藥應選用同一大類或相似的藥物(B) 承上，使用一種以上的同類藥物失敗後，才選用其他類藥物(D)。例如，使用超過一種SSRIs無效後才選用Venlafaxine(B)；若無其他特殊適應症時，可考慮效價較高的藥物，如Clomipramine、 Venlafaxine （⩾150mg）、Escitalopram （20 mg）、Sertraline、 Amitriptyline、Mirtazapine (D) 強化/合併治療 以下情況可考慮加入第二線用藥： 現行抗憂鬱藥物反應不如預期(D) 對現行抗憂鬱藥物有良好的耐受性(D) 換藥反應不佳者(D) 合併用藥選擇 第一線：Quetiapine(A)、Aripiprazole(A)、Lithium (A) 第二線：Risperidone(A)、Olanzapine(B)、Tri-iodothyronine(B)、Mirtazapine(B) Lithium和Tri-iodothyronine多與TCAs併用；其他則與SSRI/SNRIs併用 其他合併用藥可選擇Bupropion (B)、Buspirone(B)、Lamotrigine(C)、Tryptophan(C) 雖然研究人數較少，不過50%的老年人對換藥或強化治療有反應，特別是Lithium(B)。此外，也有部份研究使用Venlafaxine和Selegiline(C)得到改善。 ＜預防復發＞ 憂鬱症復發的風險很高，尤其在前6個月，然而此風險會隨緩解時間越久而減低(S)。 評估復發的危險因子(S)：包括殘餘症狀、先前發作次數、嚴重度、發作時間長短、和近期給藥的耐受程度。 對藥物有反應的患者應延用急性期劑量直到復發風險降低(A) 低復發風險：首次發病且無其他危險因子，建議在症狀完全緩解後持續給藥至少6-9個月。 有復發風險：建議在症狀完全緩解後持續給藥至少1年(D) 高復發風險：過去發作超過5次或在近幾年來發作超過2次的患者，建議在症狀完全緩解後持續給藥至少2年(A)，甚至接受長期治療(C)。 老年人持續使用抗憂鬱藥物有助於降低50%的復發率(A) 鋰鹽（Lithium）： 急性期使用強化治療（抗憂鬱藥物+鋰鹽）有效的患者建議繼續使用鋰鹽治療(B) 針對高復發風險(B)或有自殺意念(A)的患者持續使用鋰鹽+抗憂鬱藥物 不建議單一使用鋰鹽預防復發，但可作為抗憂鬱藥物效果不佳時的替代藥物(B) 病患有殘餘症狀(A)或高復發風險(A)時可考慮合併藥物和認知行為療法。 在急性期對認知行為療法有反應的患者，並不建議持續使用藥物治療(A)；病情不穩定或僅部分緩解者則考慮認知行為療法(B)或抗憂鬱藥物(D)。 人際取向心理治療（Inter-Personal psychotherapy，IPT）不建議做為預防復發的單一治療(A)，除非是急性期便使用IPT單一治療的患者(C)；在急性期使用IPT+抗憂鬱藥物治療的患者則考慮繼續合併治療以預防復發(C)。 發作超過3次的患者可考慮正念認知療法（Mindfulness-based cognitive therapy ，MBCT）+過往的藥物治療來預防復發(B) 在急性期對電療（Electroconvulsive Therapy，ECT）有反應的患者應考慮持續使用藥物以預防復發(A)；對於已使用預防性給藥仍經常復發的患者則考慮繼續使用電療(C)；維持性電療（Maintenance ECT ，MECT）對某些人有效，特別是老年人(C)；維持性電療可用於對電療有反應且使用藥物治療效果不錯，但一停藥便復發的患者(D) ＜復發治療＞ 治療選擇 若已停藥，可重新開始服用抗憂鬱藥物(B)；若藥量有減少，則重新調整至原先劑量(B) 當病患在適當的劑量下發生復發，應憂先考慮支持療法並密切監測，而非貿然改變劑量(B) 考慮增加抗憂鬱藥物的劑量(B)或者是換藥/合併兩種藥物治療/合併心理治療 ＜停藥＞ 提醒患者貿然停藥可能會出現停藥反應(S) 提醒患者預防性給藥可降低停藥後復發的風險(D)，且最容易發生復發的期間為停藥後的6個月內(S) 藥物減量的速率需考慮到臨床的狀況(S)，過快停藥可能為導致嚴重的副作用。建議停藥應至少耗時4週並逐步減量(D)，而長期預防性給藥後的停藥則建議利用數個月來減量(D) 若停藥反應發生 給予病患適當的反應和安慰(C) 若遇較嚴重的停藥反應，則應重新使用抗憂鬱藥物病延長減量的時間(C)；使用SSRIs或SNRI的患者可考慮改用Fluoxetine直到症狀完全消除(D) ＜註＞證據等級：(A)＞(B)＞(C)＞(D)＞(S) 參考資料：Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants:A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology 2015, Vol. 29(5) 459 –525 photo:JR P@Flickr 李政洋身心診所:台北市松山區三民路84號 (02)27620086 醫師簡介 | 門診時間表|臨床心理師 | 諮商心理師團隊 給孩子一個快樂的童年:音樂社交團體 假日午後好友藝聚～