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雙極性疾患的藥物治療學：客觀比較藥物療效和病人接受度 李政洋身心診所 蔡蔡藥師, 藥物資訊, 躁鬱 雙極性疾患的藥物治療學：客觀比較藥物療效和病人接受度 原文 蔡蔡藥師整理 [前言] 雙極性疾患的病人大部分的時間都是處於鬱期的狀態，儘管如此，已核准使用 的治療藥物卻是少之又少。因此，治療常在許多藥品仿單標示外使用上對於病人有不同的有效性和接受度。而這篇文章就是希望能從客觀的角度來探討藥物的療效和病人的接受度。 [實驗方法] 實驗數據取自於1950到2014年4月的英文的臨床研究。研究中病患選擇模式為隨機雙盲、處於急性雙極性憂鬱症的病人，做4­-16週的評估，其中排除了難治型的雙極性疾患和其他情感障礙的病人。主要評估在藥物療效的方面為反應程度，病患接受度評估則以「鬱症轉換為躁症」為標準，次要評估為實驗中可能的藥物反應和退出研究的可能性。實驗結果由貝氏理論1來做整合分析。 [結果] 研究數據來自於29篇文章（8331位受試者），這是針對雙極性憂鬱症最新且最 全面的統計分析。舉例來說Lurasidone（FDA2013年核准的新藥，用於治療成人患者 中躁鬱症相關的重型憂鬱症發作）就還尚未出現在NICE2最新的治療方針裡。針對治療雙極性憂鬱症的藥物療效反應，排名第一的是Olanzapine+ Fluoxetine （OFC），其次是Lurasidone。其他的藥物如monoamine oxidase inhibitors（單胺環 氧化酶抑制劑）、Ziprasidone、Aripiprazole和Risperidone，則被認為治療效果有限 或是無效。而除了OFC被建議為第一線用藥，臨床上亦可選擇 Olanzapine、 Quetiapine、Lurasidone、Valproate，甚至是SSRI（選擇性血清素回收抑制劑類藥物）。 [研究限制] （1）作者指出他們對多種治療作出直接和間接的比較的評估，在統計分析中卻採同 等的重要性，因此可能導致非預期的結果。 （2）納入研究的持續時間明顯不同，包括6到19週，所以關於維持治療的所得到的資 訊可能不具有可信度。 （3）有些分析的樣本數不足(只有18人)，而這樣的研究結果會使治療效果的評估不夠 精確。 [未來展望] 更多對於預防雙極性憂鬱症的研究是非常需要的，以實踐為基礎的證據，在臨 床上的治療，可以促成更健全的統計分析數據。特別是維持治療對於雙極性憂鬱症被 認為是持續照護的關鍵因素。然而迄今為止，大部分研究雙極性疾患的維持治療，收 案對象多是來自於急性躁期或是混合期，而對於急性雙極性憂鬱症的研究則是相對缺 乏的。 [此結果是否影響臨床用藥的選擇?為什麼? ] 一些醫生可能認為現實上這些結果只會小幅影響臨床應用。舉例來說，雖然 OFC、Olanzapine、Quetiapine具有較好的療效反應和較低的戒斷症狀而被視為優先 選擇，但體重增加和嗜睡的副作用（病人主觀意識）卻未納入耐受性的評估，因為耐 受性問題通常取決於病患的價值觀和喜好。像OFC（和Olanzapine）就有體重增加的 問題，而Quetiapine則是有嗜睡的副作用。相對的，Lurasidone在耐受性的部分較具 有優勢。雖然「鬱症轉換為躁症」在治療上是個嚴重的問題，但其他的副作用卻往往 是臨床上造成病人終止治療的主因。此外，此分析研究的結論與現行作法有些差異。 像Valproate和Lithium，雖然對雙極性躁症是明確有效的，並且常用於雙極性疾患的預 防，但卻少有證據證明對於急性雙極性憂鬱症的有效性。而SSRI用於急性雙極性憂鬱 症是有爭議的，雖然相較於TCAs來說副作用較低且較不會有「鬱症轉換為躁症」的問 題，但他們仍缺乏有效的證據證明對於急性雙極性鬱期具有治療效果。最後，在非緊 急的狀況，且需要很好耐受性，有些醫生也會考慮使用Lamotrigine。 註1：貝氏理論是一種估算機率的方式，將過去經驗作為先驗資訊，結合本次蒐集的資 料，綜合可得新的經驗（驗後結果）：先驗資訊＋實驗結果=驗後結果 註2：NICE為英國國家健康暨臨床醫學研究院，致力於訂定公共衛生服務的範疇及標 準、醫療用藥物及療程的標準以及臨床醫療服務的規範，增進醫療及衛生專業人員對 醫療服務品質的概念並加強對服務品質的自我要求，建立有效的醫療及衛生服務品質 監測系統。)