Zi 字媒體

2015年美國老年醫學會高齡患者的用藥安全指引 精神藥物部分 李政洋身心診所 老年, 長者用藥安全, 蔡蔡藥師, 藥物資訊 2015年美國老年醫學會高齡患者的用藥安全指引 精神藥物部分 文/蔡蔡藥師  前言： Beers Criteria 是美國老年醫學會(American Geriatrics Society，AGS)針對高齡患者的用藥安全指引，內容包含了不適合高齡者使用的藥物、腎功能不佳需避免或調整劑量的藥物、易發生交互作用的藥物和替代藥物的治療建議，提供臨床醫療人員在照護高齡患者時的藥物選擇，進而提升高齡者的用藥安全。以下僅針對精神科藥物的部分做整理 1.     American Geriatrics Society (AGS美國老年醫學會) 2015 Beers Criteria使用原則 a.     AGS 2015 Beers Criteria中提到的藥物只是可能不恰當，並非完全不可用 b.      務必詳細閱讀建議和理由，特別是注意事項和治療指引。 c.      了解AGS 2015 Beers Criteria收錄這些藥物的原因並適當的調整藥物 d.      AGS 2015 Beers Criteria最大的優勢在於提出可能不恰當的藥物並且提供更安全的藥物和非藥物治療 e.      AGS 2015 Beers Criteria是提供藥物適當性和安全性的第一步 f.       AGS 2015 Beers Criteria中提到的藥物不該過分受限於事先審核機制和健康保險政策 g.      The AGS 2015 Beers Criteria並非適用於所有國家 2.     高齡需慎用藥物清單-精神科藥物 器官(系統)/治療類/藥物 理由 建議 證據品質 建議強度 抗膽鹼藥物(TCAs除外) 抗帕金森藥物 Benztropine (口服) Trihexyphenidyl 不建議用於預防抗精神病藥物引起的錐體外徑症候群(EPS)；有其他更有效的藥物可用於治療帕金森氏症 不建議 中 強 中樞神經系統 抗憂鬱藥(單獨或合併其他藥物使用) ●      Amitriptyline ●      Amoxapine ●      Clomipramine ●      Desipramine ●      Doxepin>6 mg/d ●      Imipramine ●      Nortriptyline ●      Paroxetine ●      Protriptyline ●      Trimipramine 高度抗膽鹼活性、鎮靜、姿勢性低血壓；低劑量doxepin (≤6 mg/day)的安全性則和安慰劑相同 不建議 高 強 精神調節藥物 (包含第一代和第二代) 增加腦血管病變的機率(中風)和失智患者的死亡率及心智功能下降的機率。避免用於治療失智症或譫妄患者的行為異常，除非其他非藥物治療失敗並且病人對自己或他人造成威脅 不建議，除了精神分裂症、雙極性疾患、和化療止吐用 中 強 Barbiturates ●      Amobarbital ●      Butabarbital ●      Butalbital ●      Mephobarbital ●      Pentobarbital ●      Phenobarbital ●      Secobarbita 易產生依賴性、耐受性和過量的危險 不建議 高 強 短效或速效BZDs ●      Alprazolam ●      Estazolam ●      Lorazepam ●      Oxazepam ●      Temazepam ●      Triazolam 高齡者對長效BZD類藥物的敏感度較高且代謝較差；但基本上，所有的BZD類藥物都會增加高齡者認知功能障礙、譫妄、跌倒、骨折、和車禍的風險 不建議 中 強 長效BZDs ●       Clorazepate ●       Chlordiazepoxide (單獨/合併amitriptyline或Clidinium使用) ●       Clonazepam ●       Diazepam ●       Flurazepam ●       Quazepam 可用於癲癇、快速動眼睡眠行為障礙、BZD戒斷、酒精戒斷、廣泛性焦慮症和術前麻醉 不建議 中 強 Meprobamate 高度藥物依賴性、高度鎮靜 不建議 中 強 非BZD類，BZD接受器致效劑 ●      Eszopiclone ●      Zolpidem ●      Zaleplon BZD接受器致效劑在高齡者身上的副作用與BZD類藥物相似(如瞻望、跌倒、骨折)；改善睡眠效果不佳 不建議 中 強 4.     高齡者以"疾病/症狀"為考量需慎用之精神科藥物-(可能會加劇疾病/症狀) 疾病/症狀 藥物 理由 建議 證據品質 建議強度 心血管系統 暈厥 ●      Tertiary TCAs ●      Chlorpromazine ●      Thioridazine ●      Olanzapine 增加姿勢性低血壓和心搏徐緩的風險 不建議 中 強 抗精神病藥物:弱 中樞神經系統 癲癇 ●      Bupropion ●      Chlorpromazine ●      Clozapine ●      Maprotiline ●      Olanzapine ●      Thioridazine ●      Thiothixene ●      Tramadol 降低癲癇的閥值；可用於控制良好且對其他替代藥物無效的癲癇病人 不建議 低 強 譫妄 ●      Anticholinergics (詳見下表9) ●      Antipsychotics ●      Benzodiazepines ●      Chlorpromazine ●      Sedative hypnotics 避免用於高齡者或譫妄的高危險群，可能會導致或惡化病情；避免使用抗精神病藥物於失智或譫妄所造成的行為問題除非非藥物治療（例如行為介入）失敗或無法進行且高齡者出現自殘或對他人造成威脅；失智患者使用抗精神病藥物易導致腦血管疾病（例如中風）和提高死亡率 不建議 中 強 失智或認知功能障礙 ●      Anticholinergics (詳見下表9) ●      Benzodiazepines ●      非BZD類，BZD接受器致效劑(Eszopiclone、Zolpidem、Zaleplon） ●      抗精神病藥物 應避免使用(中樞神經副作用)；避免使用抗精神病藥物於失智或譫妄所造成的行為問題，除非非藥物治療（例如行為介入）失敗或無法進行，且高齡者出現自殘或對他人造成威脅；失智患者使用抗精神病藥物易導致腦血管疾病（例如中風）和提高死亡率 不建議 中 強 過去有發生跌倒或骨折 ●      Anticonvulsants ●      Antipsychotics ●      Benzodiazepines ●      非BZD類，BZD接受器致效劑(Eszopiclone、Zolpidem、Zaleplon） ●      TCAs ●      SSRIs ●      Opioids 可能導致共濟失調、精神運動障礙、昏厥和跌倒；短效BZD類藥物沒有比長效安全；如果無其他選擇，則考慮減少其他會引起跌倒或骨折的中樞刺激劑(例如anticonvulsants, opioid receptor agonists, antipsychotics, antidepressants, benzodiazepine receptor agonists, other sedatives and hypnotics)並採取其他措施來預防跌倒 除非沒有其他安全性較高的替代藥物否則不建議使用；除癲癇和情緒障礙否則不建議使用 anticonvulsants； Opioids不建議使用，除最近發生骨折或關節置換所引起的疼痛以外 高 Opioids:中 強 失眠 精神刺激劑 ●      Amphetamine ●      Armodafinil ●      Methylphenidate ●      Modafinil 中樞神經副作用 不建議 中 強 帕金森氏症 抗精神病藥物(除了 aripiprazole, quetiapine, clozapine) 多巴胺受體拮抗劑會惡化疾病症狀 不建議 中 強 腎臟和泌尿道 下泌尿道疾病.前列腺肥大 Strongly anticholinergic drugs(詳見下表9) 降低尿流量並導致尿滯留 不建議用於男性 中 強 5.     高齡者需小心使用精神科藥物清單 藥物 理由 建議 證據品質 建議強度 ●       Antipsychotics ●       Carbamazepine ●       Mirtazapine ●       Oxcarbazepine ●       SNRIs ●       SSRIs ●       TCAs 會加劇或導致過度的抗利尿激素分泌而引起低血鈉；使用時需密切監測血中濃度 需小心使用 中 強 6.     高齡者常見之精神科藥物交互作用 主要藥物 交互作用藥物 風險/理由 建議 證據品質 建議強度 Anticholinergic Anticholinergic 增加認知功能障礙的風險 不建議；越少使用越好 中 強 Antidepressants (TCAs，SSRIs)  ≥2種CNS-active drugsa 跌倒 避免同時使用 ≥3種CNS-active drugsa； 越少使用CNS-active drugsa越好 中 強 Antipsychotics  ≥2種CNS-active drugsa 跌倒 避免同時使用 ≥3種CNS-active drugsa； 越少使用CNS-active drugsa越好 中 強 BZDs、nonBADs、 benzodiazepine receptor agonist hypnotics  ≥2種CNS-active drugsa 跌倒、骨折 避免同時使用 ≥3種CNS-active drugsa； 越少使用CNS-active drugsa越好 高 強 Lithium ACEIs 增加鋰鹽毒性 不建議，需監測鋰鹽濃度 中 強 Lithium Loop diuretics 增加鋰鹽毒性 不建議，需監測鋰鹽濃度 中 強 鴉片類止痛劑  ≥2種CNS-active drugsa 跌倒 避免同時使用 ≥3種CNS-active drugsa; 越少使用CNS-active drugsa越好 高 強 註：aCentral nervous system (CNS)-active drugs中樞神經活化藥物： antipsychotics；BZDs； non-BZDs；benzodiazepine receptor agonist hypnotics； TCAs 6.     高齡者因腎功能不佳而需小心或調整劑量之精神科藥物清單 藥物 Creatinine Clearance, mL/min 風險/理由 建議 證據品質 建議強度 Duloxetine <30 腸胃道副作用(噁心、腹瀉) 不建議 中 弱 Gabapentin <60 中樞神經副作用 降低劑量 中 強 Levetiracetam ≤80 中樞神經副作用 降低劑量 中 強 Tramadol <30 中樞神經副作用 速效:降低劑量 緩釋劑型:不建議 低 弱 7.     對高齡者潛在危險的精神科藥物和替代藥物(依藥物分類) 藥物/分類 高風險藥物 替代藥物 Anticholinergic 帕金森氏症藥物 ●       Benztropine (oral) ●       Trihexyphenidyl Carbidopa/levodopa 中樞神經系統 TCAs ●       Amitriptyline ●       Clomipramine ●       Imipramine ●       Trimipramine 憂鬱症：SSRI(除parosetine)、SNRI、Bupropion 神經痛：SNRI、 gabapentin、capsaicin topical、              pregabalin、 lidocaine patch Barbiturate ●       Amobarbital ●       Butabarbital ●       Butalbital ●       Mephobarbital ●       Pentobarbital ●       Phenobarbital ●       Secobarbital 癲癇：lamotrigine、levetiracetam 中樞神經系統，non-BZDs ●       Eszopiclone ●       Zaleplon ●       Zolpidem 非藥物治療 其他 ●       Thioridazine 精神分裂症：無抗膽鹼活性的精神病藥物 其他 ●       Meprobamate ●       Chloral hydrate 焦慮：buspirone、SSRI、SNRI 8.     對高齡潛在危險(跌倒/失智)的精神科藥物和替代藥物 疾病 潛在危險的藥物 替代藥物 跌倒 ●       Anticonvulsants 新發生的抽搐：lamotrigine、 levetiracetam 、 　　　　　　　calcium/vitamin D  bisphosphonate 神經痛：SNRI、gabapentin、pregabalin, topical 　　　　capsaicin、lidocaine patch ●       BZDs ●       nonbenzodiazepine hypnotics ( eszopiclone、zaleplon、 zolpidem) 焦慮：buspirone、SNRI ●       Tricyclic antidepressants (tertiary and secondary) ●        SSRIs 憂鬱症：SNRI、bupropion 神經痛：SNRI、gabapentin、pregabalin、capsaicin 　　　　topical、lidocaine patch ●       Antipsychotics 譫妄：若非藥物治療(透過逐步舒緩激化情緒的技巧）失               敗並且對自己或他人造成威脅的病患可考慮短期           使用抗精神病藥物 (例如 haloperidone、           quetiapine) 精神分裂症：無抗膽鹼活性的抗精神病藥物 失智症的併發症：若非藥物治療失敗並且對自己或他           人造成威脅時，可考慮短期使用低劑量的非抗           膽鹼類藥物，例如risperidone、quetiapine 失智 ●        Tricyclic antidepressants (tertiary and secondary) 憂鬱症：SSRI、 SNRI、 bupropion 神經痛：SNRI、capsaicin topical、gabapentin、 　　　　pregabalin、lidocaine patch ●       Antipsychotics 失智症的併發症：若非藥物治療失敗並且對自己或他             人造成威脅時，可考慮短期使用低劑量的非             抗膽鹼類藥 物，例如risperidone、quetiapine ●       Anticholinergics(詳見表9) 帕金森氏症：levodopa with carbidopa ●       BZDs 焦慮：buspirone、SSRI、SNRI 睡眠障礙：非藥物治療 ●       nonbenzodiazepine hypnotics ( eszopiclone、zaleplon、 zolpidem) 非藥物治療 9.      精神科強效抗膽鹼作用劑 抗帕金森氏症 抗憂鬱 抗精神病藥物 Benztropine Trihexyphenidyl Amitriptyline Amoxapine Clomipramine Desipramine Doxepin (>6 mg) Imipramine Nortriptyline Paroxetine Protriptyline Trimipramine Chlorpromazine Clozapine Loxapine Olanzapine Perphenazine Thioridazine Trifluoperazine 這次的2015 AGS Beers Criteria新增了不少重要訊息，讓醫療人員在照顧高齡病患時，可以更充份的評估和調整藥物，提供病患和照護者完整的衛教，降低藥物的副作用，提升用藥品質。AGS會繼續定期評估PIMs(潛在不適當用藥Potentially Inappropriate Medication)，提供最新的訊息，讓病人可以獲得更完善的用藥評估和治療方案。