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治療ADHD 保護你的大腦 李政洋身心診所 注意力不集中, 過動症, 蔡蔡藥師 治療ADHD 保護你的大腦 文/蔡蔡藥師 門診中有家長帶著孩子來看診，常會問到ADHD這樣的情況是不是一定要接受治療，會不會過一段時間就改善了。或許Tomas Frodl 教授的研究結果可以提供大家一些方向。 Tomas Frodl 教授利用結構性核磁造影（structural MRI）統合分析兒童和成人過動症的治療效果，發現隨著治療以及時間的經過，孩子ADHD時的腦部變化在成年時會減少，但是沒有治療的孩子在成人時會注意到新增的腦部構造改變。以下摘要原始文章中的部分內容，在加上一些名詞介紹，以方便閱讀。 ［前言］　 　　 　　注意力不足過動症(ADHD)的兒童盛行率為5-10%，50–80%會持續到成人階段，所以約有3–4%的成人也有ADHD的問題。研究發現，只有20%的患者不需經過藥物治療就得到緩解或是沒有明顯的病理學症狀；然而剩下80%的患者，在精神病理學上表現出某些症狀或需要持續的治療。成人患者持續的ADHD症狀會造成日常生活的問題，像是學習、社交、職業或家庭問題，長久之下則會影響到生活品質，特別是缺乏與人應對的技巧。 　　 　　成人ADHD的症狀相較於兒童，偏向於情緒問題（不穩或混亂）。人格特質為：脾氣暴躁、易怒，但不代表不再具有過動傾向。成人ADHD通常與精神疾病的症狀有關，包含情緒不穩、焦慮、煩躁、物質使用疾患 (substance use disorder)或人格障礙。研究顯示高於50%的成人ADHD患者合併有情緒或焦慮問題，而如此高的機率可能源自於ADHD本身伴隨的精神疾患，和神經生理學上的變化所造成的情緒改變。然而至今儘管有眾多體內試驗的研究，ADHD和情緒障礙的神經生物學和生理學都尚未明確。 ［研究方法］ 　　 　　如同先前所說，ADHD的症狀隨年紀而不同，所以我們假設ADHD成人和兒童的腦部結構有所改變，隨著神經影像學的發達，在這篇研究中使用了以下方式來檢驗這樣的假設： 1.     VBM（像素形態分析法，voxel-based morphometry）→測灰質體積（Gray matter volumes） 2.     manual tracing studies→測尾狀核容積（caudate volumes） 3.     signed differential mapping（SDM）→分析實驗組（ADHD）和控制組（一般人） 　     註：灰質（Gray matter）：中樞神經系統中大量神經元聚集的部位，負責對信息 　　　進行深入的處理。 ［專有名詞介紹］ 1.   基底核(Basal ganglia) 紋狀體 (Striatum) 尾狀核(Caudate nucleus) 記憶與重要認知功能運作 殼核(Putamen) 大腦獲得"專注力"的動力 蒼白球(Globus pallidus) (1)運動時神經元活動的變化 (2)訊息傳遞(殼核、尾狀核→丘腦) 2.   邊緣系統(Limbic System) 前扣帶迴皮質ACC Dorsal ACC 選擇性注意力 ventral/subgenual ACC 情緒調節/監控 杏仁核(Amygdala) 情緒調節/監控 海馬迴(Hippocampus) 負責學習及記憶的形成 ［深入討論］ 1.     研究發現，基底核的蒼白球和殼核體積在兒童ADHD的患者比正常人較少，蒼白球是控制運動神經元變化和傳遞訊息（從殼核、尾狀核傳遞至丘腦）的重要區域；而基底核的改變遷涉到額葉-紋狀體通路（Fronto-Striatal pathways），與ADHD患者的多巴胺和正腎上腺素的不平衡有關。有趣的是，基底核的改變只出現在兒童，成人在實驗組（ADHD）和控制組的表現並無不同。然而像素形態分析法發現，成人ADHD的ACC容積相較於控制組較少；此外，有經過治療的患者，ACC的改變相對較少，說明治療會影響（保護）腦部結構。  註：前扣帶迴皮質（ACC，anterior cingulate cortex）的功能 a.      ACC和側邊前額葉皮質（lateral prefrontal cortex）的相互連結與認知功能有關；而ACC和運動皮質／脊椎神經的連結則是控制運動區域。 b.     廣泛的訊息從中線視丘（midline thalamus）和腦幹核區（brainstem nuclei）發送至ACC，再由ACC傳遞訊息並採取行動。 2.     隨著治療人數增加，杏仁核（amygdala）和腦顳葉海馬旁迴溝（uncus）區域的改變也會隨之減少。說明未經過治療的族群 ，ACC或杏仁核的改變是存在的。一個針對青少年使用藥物與否對大腦皮層厚度造成影響的研究發現：未使用藥物治療的ADHD患者，皮質層的厚度小於有使用藥物者。由此可知ADHD患者使用藥物有保護神經的作用，治療似乎有助於緩解腦部結構異常和使發育中的腦部正常化。 3.     一般成長中兒童的大腦額葉皮質層厚度在7-8歲會到達高峰，而ADHD的兒童則要等到10-11歲。基本上，成長中的兒童，左右腦的眼眶額葉皮質（Orbital Frontal Cortex, OFC）和下額葉皮層（inferior frontal cortex）都會隨著年齡而增厚。但是ADHD的患者右前額葉成長出現了缺失，說明了右腦半球結構出現了變化。因此，我們持續追蹤到成人ADHD所造成的腦部結構變化，發現ADHD並未因年齡增長而消失，反而出現其他生物學上的特徵：ACC和杏仁核的改變(主導情緒的調節)，不再是基底核，這便能解釋成人在症狀上的變化(從過動轉變為情感調節問題)。 註：眼眶額葉皮質（Orbital Frontal Cortex, OFC）：與ACC以及杏仁核之間有密集的連繫，負責衝動、強迫意念以及各種慾望，OFC如果受損會影響到人際應對及社交技巧。 ［結論］ 　　統合分析後發現，ADHD的兒童主要是在基底核出現異常：右蒼白球、殼核和尾狀核容積都有減少；隨著年齡的變化，ADHD在成人的表現則是在邊緣系統：ACC（anterior cingulate cortex前扣帶迴皮質）容積減少，特別是在兒童期未經治療的個案，說明從小就接受ADHD的治療對於預防腦部結構的改變有正面的效果，促進腦部的發育成熟。針對ADHD成人診友，跟孩子一樣，可以考慮結合心理諮商、行為治療、藥物治療、補充營養的方式，來協助處理生活中各層面遇到的困難。 參考資料: 1.Meta-analysis of structural MRI studies in children and adults with attention deficit Hyperactivity disorder indicates treatment effects. Acta Psychiatr Scand 2012: 125: 114–126