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通過心電圖早期發現急性心肌梗死，一直是心內科醫生孜孜追求的方向。本周分享一份病例，來試試眼力吧。 作者：劉嚴 單位：清華大學玉泉醫院 本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。 案例分析 日本學者在Circulation雜誌上發表了一個急性冠脈綜合征的病例。患者男性，60歲，因「胸痛、出汗2小時」到急診科就診，既往有血脂異常病史和吸煙史。入院時做12導聯心電圖時，他的疼痛仍在持續但不太嚴重。初始心電圖如圖1所示。到底是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）還是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），罪犯血管是哪根？ 圖1 急診科初始12導聯心電圖 初始心電圖表現為：II、III、aVF和V4-6導聯ST段從J點處開始上斜性壓低，T波正向對稱，aVR導聯ST段抬高。急診醫生未將心電圖發現判讀為STEMI，而是擬診NSTEMI。初始治療包括口服阿司匹林，靜脈注射硝酸異山梨酯和普通肝素。雖然在治療後患者症狀有所好轉，但胸痛並沒有完全消失。 入院10小時後，進行了冠狀動脈血管造影，結果顯示右冠狀動脈（RCA）近端閉塞，左前降支（LAD）動脈間隔支的側支血流Rentrop 2級。置入支架後，患者的症狀完全緩解（圖2）。 圖2 冠狀動脈造影（A：右冠近端部位閉塞；B：進行經皮冠狀動脈介入治療；C：支架植入術後冠脈造影顯示右冠狀動脈占優勢） 心肌酶檢查發現CK及CK-MB峰值升高，CK 4168 U/L，CK-MB 485 U/L。令人驚訝的是，盡管RCA完全閉塞，但在心肌梗死早期心電圖並沒有記錄到顯著的ST段抬高。然而，入院後32小時的ECG顯示II、III、aVF導聯中出現異常Q波和T波倒置（圖3）。放大基線ECG（僅II和aVR）如圖4所示。 圖3 入院32小時內的心電圖改變 圖4 放大的基線ECG（II和aVR導聯） 入院後7天，進行了心臟血管磁共振檢查。脂肪飽和T2加權序列圖像（圖5A）顯示存在心肌下後壁水腫，這與晚期釓增強檢查結果一致（圖5B）。 圖5 心臟MRI顯示急性下後壁透壁性心肌梗死 該例患者下壁導聯中的ST段變化特徵與前降支近端閉塞引發的de Winter綜合征相似，並最終證實為右冠閉塞，MRI也證實為下後壁急性透壁性心肌梗死。這一新的右冠閉塞心電圖表現同樣提示STEMI，也需要進行緊急再灌註治療。雖然右冠閉塞引發的類似de Winter綜合征的改變還沒有被大量報導，但是通過這個病例，我們應該能正確識別類似心電圖改變的臨床意義，積極檢查並處理冠脈疾病。 下面再來回顧一下de Winter綜合征。 何為de Winter綜合征？ 2008年，荷蘭鹿特丹心內科醫生de Winter等通過回顧1532例左前降支（LAD）近端閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發現了30例並未出現典型STEMI的超急性期ECG表現模式。de Winter綜合征因此而命名。 de winter綜合征相關的心電圖特點為： ①胸前V1-V6導聯J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖； ②QRS波通常不寬或輕度增寬； ③部分患者胸前導聯R波上升不良； ④多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。 圖6 de Winter心電圖模式 「 在出現胸痛的患者中，12導聯心電圖的心前導聯出現J點及ST段上斜性壓低，T波高而對稱，常提示LAD動脈近端閉塞。 對於心臟病學專家和急診醫師而言，識別這種獨特的ECG模式非常重要，可以以此對患者進行分類，以便立即進行再灌註治療。 —- Verouden NJ 2009 」 可參考何金山老師的文章：De Winter綜合征，不是STEMI勝似STEMI 6份電圖，練就火眼金睛 下面分享幾份de Winter綜合征心電圖，練練眼力。 例1 例2 例3 例4 例5 例6 心電圖特徵性的改變，你們記住了嗎？ 參考文獻： Katsuhiko Tsutsumi, Kengo Tsukahara. Is The Diagnosis ST-Segment Elevation or Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction? Circulation. 2018; 138: 2715-2717. 部分圖片來自於De Winter T Wave：https://litfl.com/de-winter-t-wave-ecg-library/