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▲點擊上方「醫脈通心血管」關注我們▲醫脈通導讀2017年8月10日，在心臟大會（CHC 2017）上，醫學科學、北京阜外心血管病醫院熊長明教授以「急性肺栓塞心電圖特徵及其意義」為題作了精彩報告。一、急性肺栓塞的心電圖表現及病理生理學機制1935年，McGinn和White首先報道了肺栓塞的心電圖SI QIII TIII圖形。急性肺栓塞心電圖的各種表現發生率分別為：異常心電圖70%，ST-T改變50%，竇性心動過速44%，胸前導聯T波倒置23%，SI QIII TIII 19%，電軸右偏16%，右束支傳導阻滯9%，肺型P波9%，房顫或房撲8%。圖1 急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學機制二、急性肺栓塞的心電圖特徵1.胸前導聯T波倒置➤發生導聯：V1-V4常見，III導聯➤發生時間：急性肺栓塞后1-2小時出現，24小時內最多見，常有動態演變，隨病情好轉T波倒置先加深、再變淺至正常➤持續時間：視病情而定，病情好轉越快，T波演變越快➤T波形態：T波尖銳對稱性倒置，倒置幅度Tv2＞Tv3＞Tv4➤導聯順序：依次Tv1→ Tv2→Tv3→Tv4，治療后病情好轉，恢復順序為Tv4→ Tv3→Tv2→Tv1，溶栓后T波倒置在1-7天達到高峰（可能的機製為心肌復記憶），11-49天逐漸恢復正常➤T波倒置的導聯數可作為判斷急性肺栓塞早期出現潛在危險的簡單可行的方法。肺栓塞胸前導聯T波倒置與急性前壁心肌梗死的鑒別：➤急性肺栓塞與急性非ST段抬高型心肌梗死的鑒別應密切結合臨床表現、心肌損傷標誌物和心電圖動態改變➤兩者心電圖特徵區別之一在於胸導聯T波倒置的深度，急性肺栓塞為Tv2＞Tv3＞Tv4，而急性前壁心肌梗死則相反，為Tv2＜Tv3＜Tv4➤急性肺栓塞可見Tv1-3與III導聯T波同時倒置，而急性前壁心肌梗死少見2. ST段改變➤出現導聯：多見於II、III、aVF及V1-V4導聯，亦可見於V3R-V6 R➤形態改變：ST段壓低多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預后較差的指標；嚴重者出現ST段抬高，但抬高幅度較少超過0.1mV，多與SI QIII TIII並存➤鑒別：胸導聯ST段抬高在心電圖上難與急性心梗鑒別，結合其他心電圖指標、病史、心肌損傷標誌物和超聲心動圖檢查有助於鑒別3.SI QIII TIII➤出現形式：急性肺栓塞時SI QIII TIII不同時出現，常表現為SI、SI QIII、QIII、TIII、SI QIII TIII中的一種➤I導聯新出現S波，由寬淺變為窄深，73%的急性肺栓塞患者I、aVL導聯S波深度＞1.5mm➤III導聯新出現Q波，aVF導聯亦可見Q波，常呈QR、qR，Q波一般達不到病理性Q波的標準，即Q波寬度＜0.04s，深度＜1/4R波，Q波不會出現於II導聯和其他導聯（有別於下壁心梗）➤III導聯T波出現倒置，如與V1同時出現意義更大。Kosuge等研究表明，III導聯和V1導聯同時出現T波倒置，88%是急性肺栓塞，1%是急性冠脈綜合征，診斷急性肺栓塞敏感性88%、特異性99%。➤出現時間：SI QIII TIII出現較早，但晚於右胸導聯T波改變，早於右束支阻滯，其特徵性表現為一過性，持續時間短，常在發病後14天消失急性肺栓塞SI QIII TIII圖形與急性下壁心肌梗死鑒別：➤急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF導聯出現ST段抬高或明顯壓低；若出現Q波，常是3個導聯同時出現病理性Q波，很少單一出現在III導聯。➤急性肺栓塞時，Q波常局限在III導聯，最多波及到aVF導聯，很少波及到II導聯，且Q波常常達不到病理性Q波的標準。心電圖正常變異可見SI QIII TIII，無動態演變，無任何臨床癥狀，心率不快。4.其他特徵➤肺型P波：較少見，2%-30%，可能提示大塊肺栓塞➤aVR導聯R波增高，幅度＞3mm提示預后不良，aVR導聯除了能夠較準確地反映肺動脈壓力的高低，還對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定幫助➤右束支傳導阻滯：9%➤順鐘向轉位➤右胸導聯S波變寬、切跡、頓挫【病例1】圖2 男性，49歲，急性肺栓塞，SI QIII，倒置Tv2＞Tv3＞Tv4，V2-V5導聯ST段壓低，肺型P波，不完全性右束支阻滯，竇性心動過緩5.心律失常由於急性肺栓塞造成通氣灌注比例失調或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，因此竇性心動過速和房性心律失常常見。➤竇性心動過速：最常見，心率100-125次/分➤房性心律失常：房性早搏、房顫、房撲，多為一過性，隨病情好轉而消失表 急性肺栓塞心電圖的Daniel評分表Daniel建立了一個可以快速完成的急性肺栓塞心電圖評分系統，＞10分提示嚴重肺動脈高壓；≥3分，診斷肺栓塞敏感性70%、特異性59%；≥6分，診斷肺栓塞敏感性40%、特異性90%。對於懷疑急性肺栓塞的患者，評分越高意義越大，較高的評分並結合臨床對於急性肺栓塞診斷由較大意義。三、急性肺栓塞發生后的心電圖演變過程➤急性大塊肺栓塞后即可出現SI QIII及右束支阻滯的心電圖表現➤TIII及Tv1-v3倒置往往在發病1-2小時后按一定的順序相繼出現，依次為Tv1→Tv2→Tv3→Tv4，倒置的深度Tv1＞Tv2＞Tv3＞Tv4；經適當的治療，隨病情好轉，上述導聯倒置T波恢復的順序則相反➤在急性大塊肺栓塞伴休克患者，可出現ST段梗死樣抬高，如果發生在右胸導聯可掩蓋急性肺栓塞時Tv1-v3倒置治療（溶栓或抗凝）后心電圖演變過程： ➤經溶栓或抗凝治療后，如果出現下列心電圖變化，往往提示病情緩解或肺動脈栓塞開通。➤心率減慢➤I和V5-V6導聯S波明顯縮小甚至消失➤右束支阻滯消失➤aVR導聯R波振幅下降➤V1-V3（V4）導聯T波倒置加深，其機制不明，可能是心肌的復極記憶現象，這種T波倒置加深不是病情惡化，而可能是溶栓成功、右心負荷減輕、急性右心擴張好轉的反映➤TIII、QIII的變化呈雙向性，當肺栓塞后早期（發病後數小時-3天內）溶栓者，溶栓后QIII進行性加深增寬、TIII倒置進行性加深；肺栓塞發病1周后溶栓者，溶栓后QIII明顯縮小、TIII由倒置很快變直立【病例2】圖3【病例2】圖4 女性，58歲，氣短、心悸來看門診，醫生未予重視，患者回家，上為門診心電圖圖5 發病第二天，氣短癥狀加重圖6 發病第三天，懷疑NSTEMI收入CCU圖7 肺動脈CT圖8 溶栓前心電圖圖9 溶栓后次日心電圖圖10 溶栓后21天總結➤多數急性肺栓塞具有特徵性心電圖改變——識別蛛絲馬跡，需要醫生慧眼洞察秋毫➤急性肺栓塞心電圖的動態演變有助於診斷及評估治療效果➤急性肺栓塞心電圖改變往往是誤診為冠心病的「罪魁禍首」投稿吧醫脈通投稿郵箱：tougao@medlive.cn期待您的來稿！關注醫脈通心血管｜學術新聞隨時看微信ID：medlive-Cardiology即可關注▼▼點擊下方「閱讀原文」進入醫脈通官網，查看更多學術內容！），進行投稿和學術交流！