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你是否遇到給完麻醉誘導藥物后，患者「咳咳咳」咳不停，什麼原因造成患者咳嗽呢？麻醉誘導過程中這個細節，你注意到了嗎？作者丨一葉飄零來源丨醫學界麻醉頻道導致患者嗆咳的元兇十之八九便是我們麻醉醫生最熟悉的藥物——芬太尼。芬太尼導致的嗆咳是怎麼回事？芬太尼作為一種快速、強效的阿片類鎮痛葯，對心血管系統影響小而在麻醉中廣泛應用。麻醉誘導中應用主要是未來抑制插管反應。作為阿片類的典型藥物，其最突出的副作用便是呼吸抑制，這也是通常容易引起我們注意的。而誘導過程中誘發患者嗆咳，確是容易讓我們忽視的，據相關文獻報道，芬太尼引起的嗆咳發生率高達18％-65％。實際臨床工作中，個人感覺比例更高，很多患者都會發生嗆咳，只是嗆咳強度不同，尤其是通過三通裝置快速推注芬太尼的時候。嗆咳發生率更高、嗆咳更加劇烈。芬太尼誘發的嗆咳危害不容忽視芬太尼引起的嗆咳在大多數病人中是短暫、具有自限性的，但是嗆咳卻可能造成胃內容物反流誤吸，對於飽胃患者來說，反流誤吸的幾率更高，同時劇烈的嗆咳會導致明顯的循環波動，嚴重者可併發心血管意外、自發性氣胸。需要引起我們臨床麻醉醫生的重視。甚至之前有個案報道，芬太尼劇烈嗆咳，導致反流誤吸，發生反流性肺炎，導致患者出院時間嚴重延長的案例。芬太尼導致嗆咳的機制有哪些？芬太尼誘發嗆咳的機理尚不十分明了 ，大致認為有以下幾種假說：阿片受體假說、快速適應性肺牽張感受器及 C 類神經纖維感受器假說、靜脈推注芬太尼可能引起支氣管平滑肌收縮，興奮相鄰部位的快速適應性肺牽張感受器引起嗆咳、以及氣道高反應性假說。此外，枸櫞酸芬太尼中的枸櫞酸可能也是導致嗆咳的元兇之一，枸櫞酸可觸發外周組織中的初級神經元釋放速激肽，通過激活NKl和NK2受體引起神經源性炎症反應，造成支氣管收縮，引發嗆咳。如何能減少芬太尼所導致的嗆咳？1. 如果費用可以接受，直接換用舒芬太尼儘管同是阿片類藥物，個人麻醉誘導觀察中感覺舒芬太尼誘發的嗆咳無論發生率還是發生的劇烈程度都要比芬太尼的低得多，大多同事也有同感，但是舒芬太尼的價格還是較芬太尼要高出不少，各位同仁，如果費用不受限制，可以試試舒芬太尼，感覺比芬太尼好用不少。2. 減慢輸注速度有相關研究發現．在同一部位的外周靜脈以不同的注射速度給予相同劑量的芬太尼，其嗆咳的發生率不同。研究中選取的為前臂靜脈，分別以2S和15S給予4 ug/kg的芬太尼，嗆咳發生率為44％和8％。提示：降低芬太尼輸注速率可以減少嗆咳的發生率，例如誘導時可以通過滴壺中給予芬太尼，而不是直接從三通處推注芬太尼，或者推注的時候放慢速度。3. 降低芬太尼用量有相關研究表明：在2 ug/kg、3 ug/kg和4 ug/kg芬太尼進行全麻誘導插管時，3 ug/kg的芬太尼既能減輕嗆咳反應，又不會產生更多的插管反應。提示：除心外手術外一般手術麻醉誘導，芬太尼3 ug/kg就可以了，再多的話，嗆咳就該明顯了4. 改用外周靜脈給葯相關研究表明：以相同的速度注射同等劑量的芬太尼。採用不同的靜脈通道，嗆咳出現時間不同。上肢靜脈通道快於下肢靜脈通道，但嗆咳發生率沒有差異，在對冠脈搭橋的患者行芬太尼誘發嗆咳反應的研究中發現．經由周圍靜脈給予芬太尼7ug／kg較之中心靜脈給葯．其嗆咳的發生率2.7％明顯低於對照組45.9％。提示： 上肢給葯還是下肢給葯，不會減少嗆咳發生率，只是下肢出現的時間更晚而已，盡量避免麻醉誘導時通過中心靜脈給予芬太尼 5. 加用其他藥物雖然之前有研究表明麻黃鹼、利多卡因、 沙丁胺醇、倍氯米松和色甘酸鈉等藥物均對降低芬太尼嗆咳的發生率，有一定作用，但是考慮到實際麻醉誘導過程中，給予上述藥物均會對誘導過程中循環以及狀態判斷產生的不良影響，因此很少有臨床麻醉醫生在誘導時刻意加入上述藥物去降低芬太尼的嗆咳發生率。目前的研究更多集中與術前給予右美托嘧啶可以降低芬太尼嗆咳的發生率。麻醉誘導時，給予芬太尼時提前給予右美托嘧啶 １ug／kg 可以減低芬太尼引起嗆咳反應的發生率（23.3%對56.7%），同時誘導之前給予右美托嘧啶，也可以減少插管帶來的不良反應，減少循環波動，但是目前右美托嘧啶最大的問題還是報銷比例低，而且價格相對較高，在有限的麻醉費用中，加用右美托嘧啶也是個不小的壓力。提示：誘導前可加用右美托嘧啶，可有效減少嗆咳的發生率參考文獻[1] 王磊,姚錦華,朱君健等.優化全麻誘導用藥預防患者芬太尼嗆咳反應的觀察[J].中華醫學雜誌,2010,90(13):921-923.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.13.016.[2] 周婷,王思樺,武慶平等.不同劑量的右美托咪啶抑制芬太尼誘發嗆咳反應的臨床研究[J].華中科技大學學報（醫學版）,2013,42(4):469-472.DOI:10.3870/j.issn.1672-0741.2013.04.022.[3] 張志捷,王珊珊,徐輝等.右美托咪啶預防芬太尼引起嗆咳反應的臨床研究[J].實用醫學雜誌,2011,27(4):671-672.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2011.04.051.[4] 范譯方,姜鳳鳴,朱磊等.預注不同劑量右美托咪定對芬太尼誘導嗆咳反應的影響[J].臨床麻醉學雜誌,2013,29(9):879-881.[5] 陳曄明,陳雯婷,梁仕偉等.注葯速度與注葯部位對芬太尼誘發嗆咳的發生率與出現時間的影響[J].南方醫科大學學報,2009,29(2):339-340.DOI:10.3321/j.issn:1673-4254.2009.02.046.[6] 夏容學,葛衡江.麻黃鹼對芬太尼誘發嗆咳反應的影響[J].重慶醫學,2005,34(10):1524-1525.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2005.10.037.[7] 遲岩,徐詠梅.芬太尼誘發嗆咳反應的治療進展[J].實用醫學雜誌,2012,28(14):2299-2301.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.14.002.