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原作者：Colleen M. Costelloe1, Rajendra Kumar1, Alan W. Yasko1 2, William A. Murphy, Jr.1, R. Jason Stafford3, Valerae O. Lewis4, Patrick P. Lin4 and John E. Madewell1 2007年骨溶解 Osteolysis骨質溶解破壞是腫瘤複發的常見放射照相特徵。 骨溶解的形態可以是局灶性的（圖1A，1B）或瀰漫性的。局灶性骨溶解可以顯示良好或不明確的邊界，而瀰漫性骨溶解通常產生骨的完全破壞吸收或X線透亮區形成（圖2A和2B）。骨的複發性腫瘤也可產生延伸到軟組織中的腫塊。壞死的可能性隨著腫瘤擴大而增加。與骨溶解相關的囊性或壞死性腫塊可近似於骨髓炎伴有膿腫形成。MRI產生優異的軟組織對比，並且可用於確定相鄰結構的複發和參與的程度。在施用使用MRI增強掃描之後，可確定腫塊內部是否是腫瘤成分，可以鑒別膿腫（圖2C，2D，2E）。 主要是囊性或壞死性的複發性腫瘤通常顯示比膿腫更大程度的內部增強。 罕見的例外包括無血管腫塊，例如複發性軟骨肉瘤的軟骨樣基質。 增強MRI可以給臨床活檢提供更準確的位置。圖 1A -51歲男性轉移性結腸癌複發。 在轉移性結腸癌刮除術后2個月獲得的股骨的前後放射照片，可以看到用於穩定的髓內釘，跨越手術缺損（箭頭）的異位骨。圖1B -51歲男性複發性轉移性結腸癌。 在圖A之後10個月獲得的放射照片顯示複發性腫瘤（箭頭）的異位骨的局灶性溶解破壞。圖 2A-36歲男性患有軟骨肉瘤複發。 進行膝關節截肢以治療股骨遠端的軟骨肉瘤。 本圖顯示正常的剩餘股骨。圖 2B-36歲男性患有軟骨肉瘤複發。 6個月後獲得的放射照片顯示了瀰漫性，浸潤性的骨溶解破壞，軟組織腫脹和筋膜平面間隙模糊。 兩種主要的鑒別診斷考慮是複發性腫瘤還是骨髓炎。圖 2C-36歲男性患有軟骨肉瘤複發。軸向MR圖像顯示從股骨發出的大腫塊，在T1信號上和肌肉信號相同（TR / TE，500/9）。圖 2D-36歲男性患有軟骨肉瘤複發。脂肪飽和T2加權圖像上的高信號強度（4,000 / 83）。圖 2E-36歲男性患有軟骨肉瘤複發。在脂肪飽和的T1加權圖像（600/9）上施用IV造影（釓噴二胺葡萄糖，0.1mmol / kg體重）病灶顯示不均勻強化。儘管存在非增強（壞死）的區域，存在比預期膿腫更大程度的軟組織增強。 在沒有抗生素治療的情況下，新發生的膿腫對軟組織炎症的相對較少也是不尋常的。皮質異常 Cortical Abnormalities皮質紊亂可能構成複發的突出跡象，特別是在放射攝影或CT上。 骨膜炎可由複發性或原發性腫瘤引起。 骨膜炎是侵襲性特徵，並且通常不是由良性腫瘤引起的，除非它們由於病理性骨折，骨膜血腫或疊加感染而複雜化。在骨骼不成熟個體中，骨膜與成年人相比不太牢固地粘附在皮質上，使得骨膜炎更常見，並且在年輕的年齡組中更顯著。 但是骨膜反應仍然可以在骨骼成熟的患者中看到（圖3A，3B）。骨皮質擴張是複發性骨腫瘤的另一種潛在表現。 除了射線照相之外，CT是用於評價鈣的極好的成像技術[1]，並且可以極好地顯示皮質（圖4A，4B）。 除了骨皮質擴張之外，侵襲性特徵如皮質的破壞吸收的存在支持複發的診斷（圖5A，5B，5C，5D，5E）。圖3A -22歲男性複發性骨肉瘤。右股骨近端正位X線照片顯示複發性骨肉瘤產生的骨膜反應（箭頭）。圖3B -22歲男性複發性骨肉瘤。 在圖A的2個月後的正位X線片顯示了骨膜硬化（箭頭）的腫瘤成熟（增厚）。圖4A-18歲男性複發性骨細胞巨細胞瘤。 近端脛骨巨細胞腫瘤刮除術后2年的X線片可以看到骨水泥的填充區域， 外側脛骨平台的擴張顯示複發性腫瘤（箭頭）。圖 4B-18歲男性複發性巨細胞腫瘤的骨。 CT掃描提供了骨皮質（箭頭）變薄的良好輪廓。圖 5A -40歲男性複發性釉質[上皮]瘤。脛骨中段骨幹的釉質[上皮]瘤整體切除和同種異體骨移植8年前後，正位X線片顯示遠端骨內側皮質擴張（大箭頭）。近端骨同種異體移植連接（小箭頭）癒合，外觀無明顯變。圖5B -40歲男性複發性釉質[上皮]瘤。 放大的X光片顯示膨脹的骨表面可見微小的滲透吸收（箭頭），表明有侵襲過程。圖5C -40歲男性複發性釉質[上皮]瘤。軸向MR圖像進一步支持複發的診斷，其顯示圍繞肌肉的T1信號（TR / TE，500/9）。圖5D -40歲男性複發性釉質[上皮]瘤。脂肪飽和T2加權圖像上的輕度異常高信號強度（4,000 / 83）。圖5E -40歲男性複發性釉質[上皮]瘤。在增強造影（500/9）后T1加權圖像上的均勻增強。MRI顯示骨髓腔完全浸潤，這比基於放射攝影的預期的疾病程度更大。基質鈣化 Matrix Mineralization Patterns特徵基質鈣化形態可以幫助鑒定複發性腫瘤結節。 骨肉瘤通常產生的蓬鬆或雲狀鈣化（圖6），而軟骨形基質通常顯示點狀或弧 - 環狀外觀。 CT可用於檢測和表徵複發性腫瘤結節中的鈣化（圖7），並且可以揭示在放射照相術中不明顯的鈣化。複發的骨腫瘤可以在骨中、在骨組織和軟組織中、或者僅在軟組織中複發。不涉及骨的複發性腫瘤難以在X線片中檢測到，除非它是表面的，置換軟組織平面或包含除軟組織之外的密度（例如鈣化）。巨細胞腫瘤可能產生複發軟組織結節與骨化的邊緣[2,3]， 結節邊緣骨化是考慮到巨細胞瘤不產生礦化基質的異常行為。此外，這種罕見的複發形態類似於射線照相術上的骨炎性肌炎， 兩個實體的MRI可以是非特異性的。早期肌炎患者通常顯示T1信號對肌肉的信號，在成熟時進展到高T1信號，重現脂肪性骨髓腔。 然而，骨化性肌炎可能從未成熟到產生中心脂肪信號的程度[4]，甚至可能是囊性的[5]。 複發性巨細胞腫瘤在MRI上的增強特徵可以是囊性，實體或其他形式。圖8A，8B，8C，8D顯示只在軟組織中發生骨的邊緣僵化複發巨細胞瘤的一個實例。大約一半的結節是囊性的，在增強掃描之後顯示在MRI上缺乏內部增強。隨訪成像可以預期顯示病變的真實性質，因為複發性腫瘤結節通常在沒有治療的情況下擴大，而肌炎骨化物保持穩定或顯示（有時延遲）尺寸減小。對骨的複發性巨細胞腫瘤的邊緣骨化變體的知識可以在結節大小增加之後以3個月間隔隨活檢而促進近距離放射照相追蹤。這可以幫助防止診斷的延遲，其可以導致廣泛的手術以獲得疾病的局部控制。圖 6 - 17歲男孩複發性骨肉瘤。 切除術后並進行了全膝關節置換，三年後的X線片可見整個大腿後部和腘窩后的類雲樣骨樣基質（箭頭），這與腫瘤複發一致。圖 7 -42歲女性複發性軟骨肉瘤。 右側髂骨軟骨肉瘤切除后的骨盆CT掃描顯示出幾個結節，包括點狀和曲線的「弧 - 環」形態（箭頭），典型的軟骨瘤並指示複發。 結節的衰減略低於肌肉。 低衰減和腫瘤結節的基質礦化使它們與周圍結構區分開。圖 8A -54歲女性複發性巨細胞腫瘤的骨。 切除近端腓骨巨細胞腫瘤后左側小腿的側位X線片顯示小腿軟骨組織（箭頭）中的多個邊緣骨化腫塊，這是罕見的但是公認的骨的複發性巨細胞腫瘤的形態。 骨化骨節可以被誤認為是骨化性肌炎。圖 8B -54歲女性複發性巨細胞腫瘤的骨。軸向MR圖像顯示T1信號複發性結節與肌肉呈等信號（TR / TE，519/9）（B）;圖 8C -54歲女性複發性巨細胞腫瘤的骨。脂肪飽和T2加權圖像信號多樣，主要是中間信號強度（3 600/88）。圖 8D -54歲女性複發性巨細胞腫瘤的骨。和均勻的高T2信號的卵圓形區域，其在脂肪飽和的T1加權圖像上不增強（450/9）。 這種外觀反映了巨細胞腫瘤常見的囊性改變。 複發性腫瘤還顯示結節內部增強的區域，包括約一半的複發性腫瘤可以顯示。 所有掃描序列（箭頭，B-D）上的低信號強度的外圍邊緣對應於在X光照片上看到的骨化邊緣。 成熟的骨化性肌炎可能不顯示高T1信號強度，可能主要是囊性。 活檢可以區分複發性巨細胞腫瘤和成熟的骨化性肌炎，並且應該涉及增強腫瘤的部分（星號，D）。腔刮除和內置物 Curetted Cavities and Hardware在刮除術或放置內置物之後骨的外觀發生改變，需要與現有放射照片進行比較。 一個這樣的例子是評估包含水泥丸的術后缺損。 需要先前的X射線照片以確定刮除腔的區域是否最初未填充。 在不存在先前的X射線照片的情況下，骨溶解可能被誤認為是未完全填充刮除的腔（圖9A，9B，9C，9D）。刮除后的空腔可以用骨移植物或聚甲基丙烯酸甲酯水泥填充。 與水泥不同，移植材料通常被骨質吸收。 這導致跨手術部位的均勻性影響受到，因為發生移植物材料的單個片的邊緣的模糊（圖10A，10B）。 如果移植物材料經歷溶解而不是吸收併入骨組織，則在放射X線片上可以看到類似複發性腫瘤的骨溶解。影像學徵象，如溶解和皮質膨脹（圖11A和11B）的組合，可能在區分移植物吸收和腫瘤複發中無法鑒別診斷。進展超過刮除腔的邊緣的放射性不足，導致坦率的皮質破壞，或產生軟組織大量表示複發。聚甲基丙烯酸甲酯膠粘劑不再吸收並且其高密度導致與相鄰骨的較低密度（圖11C）或在射線照相術和CT上的溶解複發形成鮮明對比。水泥缺乏自由質子，導致所有MR脈衝序列上的深刻的低信號。這種特徵外觀也易於與複發性腫瘤區分開（圖12A，12B，12C）。優秀的軟組織對比度解析度允許MRI作為輔助射線照相，以評估腫瘤的程度。但是由於切除部位通常用金屬硬體進行穩定，其可產生明顯的易感性偽像並降低圖像質量。 以下是用於減少MRI上金屬偽影程度的有用策略[6,7]（圖13A，13B，13C，13D，13E，13F）：1、快速自旋迴波序列比自旋迴波或梯度回憶序列對金屬偽影更不敏感。 如果使用自旋迴波或梯度調用的回波序列，則減小TE以最小化偽影。/2使用反演恢復序列，而不是化學脂肪飽和更均勻抑制脂肪信號。/3、增加接收器帶寬。/4、減小體素尺寸，這可以通過減小切片厚度，減小視場或增加基質尺寸來實現。/5、與頻率編碼方向相關聯的與金屬相關聯的綻放偽影被減少，這可以根據感興趣區域中的硬體的取向來最佳地選擇。/6將硬體的長軸定向為與主磁場（B0）平行。圖9A-45歲男性複發性轉移性腎細胞癌。 右膝前段前後X線透視顯示外側股骨髁病理性骨折的溶骨性轉移。 來自病理性骨折的疼痛可以是轉移的第一指征。圖9B-45歲男性複發性轉移性腎細胞癌。 術後放射照片顯示所產生的骨缺損的刮宮和骨水泥填充。 小關節面（箭頭）在關節表面附近沒有填充水泥。圖9C-45歲男性複發性轉移性腎細胞癌。 3個月後獲得的隨訪X線片顯示由複發性疾病引起的骨水泥的關節面側的透亮度細微增加（箭頭）。 與以前的檢查相比，變化更加明顯。圖9D-45歲男性複發性轉移性腎細胞癌。 圖C后3個月拍攝的放射照片顯示軟骨下骨（箭頭）的明顯複發和擴張。圖10A-43歲女性，在刮除和消融骨巨細胞腫瘤后形成的腔中有骨移植物。 左側小腿的側位片顯示在遠端脛骨中填充有骨移植物的刮除腔。 單個移植物材料片的邊緣（箭頭）是不同的。 空腔由病理性骨折（箭頭）複雜化。圖10B - 43歲的女性，在刮除和消融骨巨細胞腫瘤后形成的腔中的骨移植物。 A圖1年後側位片顯示移植物併入和以前鋒利的骨折的邊緣變鈍（箭頭）。圖11A-17歲的女孩有複發性巨細胞腫瘤的骨。 手術後放射照片的左手腕患者以前複發性巨細胞腫瘤骨治療刮除術，消融和放置骨移植。圖11B-17歲的女孩與複發性巨細胞腫瘤的骨。 圖A8個月後隨訪X線片顯示大多數移植物在尺骨內側缺失。 骨移植物可能經歷吸收而不是摻入，導致可能與複發混淆的印象。 皮質擴張（箭頭）及新的內側透亮是複發性腫瘤。內側透亮（箭頭）不能確定是腫瘤複發還是簡單的吸收。可以以3個月的間隔進行X線檢查。 透亮擴展到皮質或超出腔刮除提示腫瘤。 腔透亮度減低部分顯示均勻密度（星號）的良好結合的移植物。圖11C-17歲的女孩有複發性巨細胞腫瘤的骨。再次重複刮除和消融后X線片顯示腔內現在填充骨水泥。 在水泥周圍形成的薄的透亮區和相鄰的硬化緣（箭頭）是常規的發現。 溶解性複發性腫瘤通常容易被檢測到鄰近高密度的水泥。圖12A -33歲男性的複發性巨細胞瘤。 左膝的軸向脂肪飽和的質子密度加權MR圖像（TR / TE，3,000 / 31.5）顯示置於外側股骨髁的骨髓腔中的水泥丸的低信號強度，以前的巨細胞腫瘤（星號）的位置。 中間T2信號（箭頭）的小焦點與先前檢查（未示出）相比沒有變化，並且可能表示瘢痕。圖12B-33歲男性複發性巨細胞腫瘤的骨。在A圖后11個月獲得隨訪的軸向脂肪飽和T2加權圖像（4,000 / 87），顯示直接在水泥後面的高T2信號區域（箭頭），指示複發性腫瘤，其在低信號強度水泥。 星號表示水泥。圖12C-33歲的男性患有複發性骨巨細胞瘤。 在與B同時獲得的膝蓋的側向放射照片顯示后皮質擴張（箭頭），進一步驗證骨的複發性巨細胞腫瘤。圖13A-79歲男性複發轉移性纖維肉瘤。 左股骨的術前側位片顯示源自對側大腿原發性軟組織纖維肉瘤的移位病理性骨折複合性骨轉移。圖13B-79歲男性複發轉移性纖維肉瘤。 術后刮除術和骨水泥化8個月後獲得的後續側位X線片顯示近外周骨質溶解，僅留下圍繞髓內釘的骨水泥。圖13C-79歲男性複發性轉移性纖維肉瘤。 與B同時獲得的MR圖像顯示出比基於X線照相的明顯更大的疾病程度。 執行STIR序列而不是脂肪飽和的T2加權序列以獲得更均勻的脂肪抑制。 STIR冠狀面（TR / TE，4000/88;反轉時間，150毫秒）（C）和軸向（4,067 / 88;反轉時間，150毫秒）圖 13D-79歲男性複發轉移性纖維肉瘤。 與B同時獲得的MR圖像顯示出比基於X線照相的明顯更大的疾病程度。 執行STIR序列而不是脂肪飽和的T2加權序列以獲得更均勻的脂肪抑制。 STIR冠狀面（TR / TE，4000/88;反轉時間，150毫秒）（C）和軸向（4,067 / 88;反轉時間，150毫秒）圖13E-79歲男性複發轉移性纖維肉瘤。 在MRI增強之前（E）和之後（F）的快速自旋 - 回波軸向T1加權圖像（450/9）也顯示少量偽像。 脂肪飽和沒有應用於對比度增強序列，以防止分散場不均勻性偽像。圖。 13F-79歲男性複發轉移性纖維肉瘤。 在施用IV造影材料之前（E）和之後（F）的快速自旋 - 回波軸向T1加權圖像（450/9）也顯示少量偽像。 脂肪飽和沒有應用於對比度增強序列以防止分散場不均勻性偽像。腫瘤複發的放射學表現，例如骨質溶解和皮質反應，通常表現為骨中的複發性腫瘤。 特徵基質鈣化表現的發生也表明複發。 骨的原發性腫瘤可以大部分或完全在軟組織中複發。 對這些複發的各種表現的知識有助於及時診斷。 晚期檢測可以增加肢體或關節節約手術的複雜性。 這尤其與局部侵襲性良性腫瘤例如骨的巨細胞腫瘤有關。 早期檢測可以節省患者的顯著發病率。參考文獻：1. 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