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摘要腫瘤標誌物檢測是目前協助診斷、監測肝細胞癌（HCC）及評估預后的重要方法之一。本文總結了腫瘤標誌物對HCC的診斷、預測腫瘤生物學特性及預后等方面的價值，以及多項腫瘤標誌物聯合診斷的價值。新的腫瘤標誌物不斷被發現，有助於提高HCC的早期診斷率和評估治療效果。肝細胞癌（HCC）是一種惡性程度高，早期診斷率低，預后差的腫瘤。在世界範圍內，其發病率居惡性腫瘤第5位，病死率居第3位。HCC的診斷方法包括超聲、多層螺旋CT、核磁共振、腫瘤標誌物篩查等。採用腫瘤標誌物對高危人群進行篩查，有助於疾病的早期診斷，對預測預后、評估療效具有指導意義。本文就HCC的腫瘤標誌物研究進展進行綜述。甲胎蛋白（AFP）AFP是由卵黃囊和胚胎產生的一種糖蛋白，在胎兒出生后逐漸降至正常。在肝細胞發生癌變時，AFP再次升高。它是目前協助診斷HCC最常用的腫瘤標誌物。1、AFP對HCC的診斷價值在肝硬化患者中，以20ng/ml為cut-off值，診斷HCC各期的敏感性為41%～65%，特異性為80%～94%。在慢性病毒性肝炎患者中，診斷小肝癌（直徑＜2cm）的敏感性為33%～65%。而近年來的一項多中心研究發現，以10.9ng/ml為cut-off值，診斷早期肝癌的敏感性為66%，特異性為82%，提示降低AFP的cut-off值也許有助於HCC的早期診斷。約15%的肝癌患者AFP無明顯升高。2、AFP診斷HCC的影響因素AFP與HCC的病因及肝臟炎症程度有關。Xiao等對新疆301例HCC患者的研究發現，AFP水平在非HBV/HCV感染組低於病毒性肝炎組。另一項多中心大樣本的研究結果與它一致。AFP還可能與HCC的臨床病理特點如TNM分期、腫瘤數目、轉氨酶水平、有無血管侵犯、預后等有關。除HCC外，AFP升高還可見於病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤等疾病，而病毒性肝炎與肝硬化患者為HCC的高危人群，故對於這類患者，定期監測AFP及腹部超聲情況，有助於肝癌的早期發現。甲胎蛋白異質體（AFP-L3）AFP-L3僅由腫瘤細胞產生，診斷HCC的特異性高於AFP。1、AFP-L3對HCC的診斷價值一項Meta分析顯示，AFP-L3診斷HCC的特異性為92.9%，敏感性僅48.3%。AFP-L3診斷HCC的敏感性與臨床分期有關，診斷HCC的總體敏感性為50%～60%，診斷小肝癌的敏感性為35%～45%，隨著腫瘤增大敏感性增加，診斷直徑＞5cm的肝癌的敏感性達80%～90%。隨著檢測方法的改進，高敏感性AFP-L3（hs-AFP-L3）診斷HCC的敏感性較傳統檢測方法明顯提高。一項納入666例患者（其中HCC患者270例，肝硬化患者396例）的研究發現，在AFP＜20ng/ml時，以5%為界限值，hs-AFP-L3診斷HCC的敏感性為41.5%，特異性為85.1%，明顯高於傳統檢測方法檢測AFP-L3的敏感性（敏感性僅為7%）。AFP-L3升高需警惕早期HCC可能。在乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化等高危人群中，AFP-L3升高可見於直徑＜2cm的HCC患者中。採用影像學方法確診HCC的前9個月，AFP-L3已出現升高。2、AFP-L3與HCC生物學特性的關係AFP-L3陽性提示HCC的惡性程度更高，易發生門靜脈侵犯及遠處轉移。研究發現表達AFP-L3的肝臟腫瘤細胞具有早期血管侵犯及肝內轉移的特性。產生AFP-L3的腫瘤細胞的細胞核Ki67染色陽性的可能性更大，連環蛋白染色陰性可能性大。前者提示腫瘤細胞的惡性生物學特性，後者與肝癌的遠處轉移有關。AFP-L3陽性的HCC多為低分化，且容易發生門靜脈侵犯。儘管腫瘤體積小，AFP水平低，AFP－L3陽性者仍可能為進展期HCC。異常凝血酶原（DCP）DCP又稱PIVKA-Ⅱ。在缺乏維生素K及γ-谷氨醯羧化酶的情況下，肝細胞不能合成正常的依賴維生素K的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），只能合成無凝血功能的DCP。在HCC中，由於癌細胞不能正常合成凝血酶原前體，凝血酶原前體羧化不足，從而生成大量的DCP。根據谷氨酸殘基的數目（從0到10）不同，DCP有多種異構體。1、DCP對HCC的診斷價值一項Meta分析顯示DCP診斷HCC的敏感性為71%，特異性為84%，受試者工作特徵曲線下面積（AUC）為0.8930。Lok等的一項前瞻性研究發現，以40mAU/ml為cut-off值，DCP診斷早期HCC的敏感性和特異性分別為74%和86%，提高cut-off值，特異性升高，但敏感性下降（100%vs43%）。以40mAU/ml為cut-off值，DCP可以篩查出小肝癌，但是敏感性較低，僅為31%，所以需聯合其他指標進行診斷。2、DCP與HCC生物學特性的關係DCP與腫瘤大小、有無血管侵犯及門靜脈轉移有關。日本的一項研究發現，在HCC患者中，隨著腫瘤的增大，DCP逐漸增高；發生門靜脈侵犯及肝內轉移的患者DCP明顯高於未發生門靜脈侵犯及肝內轉移的患者，兩組的DCP水平差異有統計學意義。HCC患者發生門靜脈侵犯及血管轉移，提示已處於腫瘤進展期，預后較差，所以，DCP也許可以間接判斷HCC患者的預后。高爾基體蛋白（Golgiprotein，GP）73GP73是上皮細胞特異性的跨膜蛋白，在病毒感染時GP73表達上調。在正常肝臟匯管區周圍的膽管上皮細胞低表達，在大部分的正常肝細胞中不表達。1、GP73對HCC的診斷價值GP73診斷HCC的敏感性為69%～82.1%，特異性為75%～97.4%。一項多中心大規模研究發現，以8.5RU為cut-off值，GP73診斷HCC的敏感性為74.6%，特異性為97.4%，均高於AFP（以35ng/ml為cut-off值，敏感性58.2%，特異性85.3%）。但部分研究發現GP73診斷HCC的敏感性及特異性低於AFP，因此GP73的診斷效能仍需要大規模、多中心的臨床試驗進一步驗證。GP73可用於監測HCC複發。行手術治療后HCC患者的GP73水平逐漸下降，複發后GP73再次升高，而肝臟良性病變及其他轉移性腫瘤切除術后GP73水平無明顯變化。2、GP73與腫瘤的生物學特性的關係GP73與HCC患者的腫瘤大小、組織學分化程度及血管侵犯無關。Mao等和Sun等的研究均發現腫瘤直徑＞3cm組與＜3cm組，腫瘤高分化組、中分化組及低分化組GP73水平差異均無統計學意義。Sun等的研究還發現發生血管侵犯組與未發生血管侵犯組的Sun水平差異無統計學意義。磷脂醯肌醇蛋白聚糖（GPC）3GPC3是一類分佈在細胞膜表面的蛋白聚糖，通過磷脂醯肌醇錨定在細胞膜上，通過結合胞外基質、生長因子和蛋白酶等影響信號傳遞，對細胞生長、分化、遷徙、腫瘤形成及轉移有重要作用。在正常人群和肝炎患者的肝細胞均不表達，而在肝癌細胞中呈高表達。一項Meta分析指出在乙型肝炎和丙型肝炎患者中，GPC3診斷HCC的敏感性為0.53，特異性為0.77，AUC為0.82。Liu等對慢性病毒性肝炎導致的HCC及肝硬化患者的研究發現，在AFP＜100μg/L的早期肝癌患者中，約50%的患者GPC3＞300ng/L。以300ng/L為cut-off值，診斷HCC的敏感性為47%，特異性為93.5%。有研究發現GPC3與腫瘤大小、門靜脈侵犯及腫瘤分期等與HCC預后相關的因素無關。這些研究的樣本量相對較少，尚需大樣本研究進一步驗證GPC3與HCC的生物學特徵以及分期之間的關係。微小RNA（microRNA，miRNA）miRAN是一類長約19～25個核苷酸，存在於內源性染色體上的非編碼小分子RNA，通過與靶mRNA的結合，調節靶蛋白的表達，參與調節腫瘤的發生髮展。miRNA表達上調，抑制抑癌基因的表達，充當癌基因的作用；表達下調，抑制癌基因的表達，充當抑癌基因的作用。除各器官組織外，miRNAs可穩定存在於外周血中。本文以下述miRNAs為例說明miRNAs與HCC的關係。1、miRNAs在HCC中的診斷價值miRNA-21是最早發現的與腫瘤相關的miRNAs之一。一項Meta分析對目前研究較多的miR-21、miR-122miR-223的分析指出，三者區分HCC與正常對照者的AUC分別為0.9293、0.8128和0.8597。因不同研究得出的結果不完全一致，Yin等對已發表的有關miRNA診斷HCC的文獻進行Meta分析，得出miRNA區分HCC與正常對照者的AUC為0.93（敏感性86%，特異性86%），區分HCC與慢性肝病患者的AUC為0.88（敏感性79%，特異性83%）。多項miRNA聯合診斷，可能有助於HCC的診斷。一種miRNA參與多種惡性腫瘤的發生髮展過程，所以其診斷HCC的特異性有待進一步驗證。2、miRNA與HCC生物學特性的關係miR-21通過靶基因PTEN抑制HCC的侵襲和轉移，研究發現腫瘤組織及血漿中miRNA-21表達水平與腫瘤的進展程度及預后相關，是腫瘤複發的獨立預測因素，與miRNA-21水平、肝纖維化程度及病毒感染狀態無相關性。Let-7家族可能通過抑制癌基因影響細胞周期中的關鍵調節因子，而發揮抑癌基因及抗腫瘤增殖的作用，它的靶基因為高遷移率族蛋白（HMGA2）和Ras基因。在癌組織中，Let-7c表達下調與組織分化程度低、侵襲性強具有顯著的相關性，與年齡、性別、HBV感染情況、AFP水平、肝硬化、腫瘤數目、肝外轉移及門靜脈血栓無相關性。miRNA作用於靶基因進而促進腫瘤的生成與進展，根據其發生機制，有望通過靶向抑制相關基因的表達等方法來治療HCC。多項腫瘤標誌物指標聯合診斷HCC由於各項腫瘤標誌物診斷HCC的敏感性或特異性存在一定的局限性，多項研究發現兩種或多種腫瘤標誌物聯合診斷可提高診斷的敏感性或特異性，彌補單一腫瘤標誌物診斷的不足。目前，多為AFP與其他血清學指標的聯合，包括AFP+AFP-L3、AFP+DCP、AFP+GP73、AFP+AFP-L3+DCP、AFP＋GP73+GGT-Ⅱ、AFP+miRNA等。Choi等研究發現AFP、AFP-L3、DCP單獨診斷HCC的AUC均低於三者聯合診斷（0.879vs0.887vs0.8.1vs0.939）。在AFP＜20ng/ml的亞組分析中，以5%為cut-off值，AFP－L3診斷HCC的敏感性為71.1%，特異性為83.8%；以40AU/L為cut-off值，DCP診斷HCC的敏感性為57.9%，特異性為95.9%；兩者聯合診斷的敏感性明顯提高，為92.1%，特異性輕度下降，為79-7%。Hou等研究採用Spearman相關分析發現AFP、GP73和GGT-Ⅱ之間無相關性，提示三者聯合可以提高診斷的敏感性。隨著檢測方法的改進、新的腫瘤標誌物的發現以及多項腫瘤標誌物的聯合檢測，HCC的早期診斷率得到提高。有關mi-RNA與HCC關係研究逐步深入，有利於相關靶向藥物的研發、治療或延緩HCC的進展。目前除AFP外，其他腫瘤標誌物未普遍應用於臨床，它們對HCC的診斷效能、與HCC生物學特性之間的關係仍需多中心、大規模的臨床試驗進一步確認，有助於HCC的早期診斷、進行腫瘤分期、評估療效及預后。