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對於護士而言，如何進行及維護兒童的靜脈輸液是一項挑戰性非常大的工作。民間傳言，兒科患者是「小皇帝」，可技術再嫻熟的「妃子」也無法保證百發百中。如何不斷提高靜脈穿刺水平一直是兒科護士的「使命」之一。筆者請教了兒科護士長以及多位兒科護士，總結了以下經驗，也歡迎大家留言談談自己的寶貴經驗。第一步：選擇合適的血管 小兒靜脈穿刺較成年人難度大，應根據小兒年齡、治療目的以及小兒的具體情況，選擇合適的血管。從整體的解剖角度來說，小兒的頭皮靜脈、手足淺靜脈都適合於靜脈注射。具體要點如下：1. 選擇滿足全程治療中的靜脈，考慮手部、前臂以及腋窩以下的手臂部位靜脈。避免失敗率較高的肘前區域。下圖為頭靜脈、貴要靜脈及肘部血管分布圖：提醒：對慢性疾病患兒宜由遠心端選用，對嚴重脫水、血容量不足或需要快速輸液以及注入鈣劑、50% 葡萄糖、甘露醇等藥物宜選用肘靜脈和大隱靜脈，一般治療宜選頭皮靜脈和四肢靜脈。2. 對於嬰幼兒，還可選擇頭皮的靜脈，不走路時，可以選用足部的靜脈。小兒從出生至 3 歲這一時期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網狀分佈，血液可通過側枝循環迴流，因此，這個時期的小兒頭皮靜脈適合穿刺。下圖為額正中靜脈、顳前靜脈和耳後靜脈以及足背靜脈網。3. 對於 3 歲以上肥胖兒或腎臟疾病致全身水腫者，由於四肢血管看不清，也應選頭皮靜脈。4. 嬰幼兒進行先天性心臟缺陷的治療過程后，鎖骨下動脈的血流可能會減少，應該避免使用右臂的靜脈。5. 對肥胖兒應選擇粗大易摸或謹慎按解剖部位探測靜脈的位置。嬰兒全身靜脈分布圖：第二步：一看二摸找靜脈毋庸置疑，找到合適的靜脈，穿刺成功的概率將大大增加，那麼新護士應該如何學會找呢？瘦的患兒多半血管較淺，肥胖的患兒多半血管較深，不易看見。凸出皮膚平面的血管較淺，平或略凹於皮膚平面的血管較深。要選走向較直的血管，靜脈大多呈藍色，動脈和皮膚顏色一樣或呈淺紅色，因此要注意鑒別。出生 38 天的嬰兒二摸，就是憑手感、經驗摸清血管走向和血管彈性。彈性好的血管，觸摸感覺軟，易被壓癟，觸之無疼痛感。彈性差的血管，觸摸感覺硬如條索狀，不易被壓癟，觸之有疼痛感。動脈可以摸到搏動。下圖為 4 歲小兒的手背靜脈。第三步：領悟穿刺進針手法根據進針時針頭與皮膚所成角度不同分為直刺法、斜刺法和挑起進針法。直刺法：是指在欲穿刺的靜脈上，針頭與皮膚成 10～45 度角，針頭斜面向上，右手持針，左手繃緊皮膚，通過皮膚將針頭直接穿入靜脈。適合於小兒頭皮靜脈、手背靜脈及足背淺靜脈。斜刺法：是指在欲穿刺的靜脈旁側，距靜脈 1.0～1.5 cm，針頭與皮膚成 20～30 度角，將針頭刺入靜脈。適合於肘靜脈、大隱靜脈。挑起進針法：即是細心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針尖稍微挑起，使血管壁分離，使針尖的斜面滑入血管內，這時會有一種「失阻感」及「騰空感」。即使無回血，針也已進入血管，這時即刻注射。對於失血或脫水的患兒，因其血管充盈度差，血管扁平，甚至萎陷，靜脈穿刺應採用挑起進針法。提醒：對於小兒靜脈穿刺，可以讓患兒在治療室內進行。用 5～10 ml 注射器（抽好鹽水的）套上留置針進行穿刺，完后再接輸液器。這樣可以及時抽到回血，準確率更高，因為很多情況下針在靜脈內也不見回血，尤見於小兒的頭皮靜脈穿刺。另外，穿刺完成後送回病房，也不易拉出留置針。第四步：小兒手足輸液固定法具體固定原則如下：使用最少的制動裝置；不影響評估與監測；不可以繃帶卷纏繞固定；不妨礙治療；正確使用固定板。以下圖片為小兒留置針的固定方法：1. 手背留置針：先用透明敷貼固定，再用嬰幼兒無紡布膠帶加強固定。如用無紡布舒柔膠帶加強固定，中間剪個孔便於觀察穿刺點，效果會更好。提醒：不要讓留置針延長管部分弓起來，宜加一道膠帶固定，避免被勾到，見下圖。2. 嬰兒大隱靜脈留置針固定方法，見下圖。所用材料同上。提醒：對於小兒患者，穿刺后的部位照料是至關重要的，護士因將注意事項一一交代清楚, 如防止小兒手去抓、穿刺部位的懸空、不小心的觸碰，做好這些可以大大減少重新穿刺的幾率。附小兒輸液避免護患衝突的對策 兒科病人由於年齡上的特殊性，患兒在靜脈輸液過程中往往表現出恐懼心理，不配合操作，使穿刺成功率下降；家屬在患兒生病時又焦急、又心疼患兒，在這種狀況下，容易產生護患衝突。減少和避免護患衝突的對策：重視患兒的心理護理，使患兒配合穿刺，提高穿刺成功率，避免衝突的發生。大多數患兒都有打針的經歷。往往一走進輸液室的大門就哭鬧著要回家，此時護士應以和藹可親的態度、面帶笑容地接近患兒，使患兒產生親切感；同時與患兒進行耐心溝通，鼓勵他們穿刺時不怕疼，要勇敢，並給以一定的保證，如「就象蚊子咬一口那麼輕」等。在穿刺時分散患兒注意力，穿刺成功后給予適當的表揚，如「真勇敢」，以滿足他們的自尊心，增加其榮譽感。重視家屬心理。由於患兒生病，正常生活工作秩序被破壞，家屬心情焦急，情緒易激動，護士應設身處地地同情體諒家屬，在與患兒接觸的每一個環節充分流露出關懷，使家屬感到護士和他們有一個共同的目的，一切為了減輕孩子的痛苦。即使穿刺不成功，同樣也會得到絕大部分家屬的理解，避免衝突的發生。護士多使用安慰性語言，如「寶寶這麼聽話，一定會好起來的」。對家屬提出的疑問要耐心解釋，並注意語言的科學性，通俗易懂。這樣才能正確處理護患關係，避免和減少衝突的發生。加強基本技能訓練，熟練掌握靜脈穿刺技術，提高穿刺成功率。參考文獻：1. INS《2016 版輸液治療實踐標準》.2. 鍾華蓀，李柳英.《靜脈輸液治療護理學》. 人民軍醫出版社.