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在治療的過程中，需要考慮藥物的聯合應用是否會影響治療效果。作者丨李沐梓來源丨醫學界心血管頻道全世界心血管疾病的發生率明顯升高，常需要幾種藥物聯合使用治療，導致其發生潛在藥物相互作用的幾率也明顯增高。有目的地聯合用藥可以充分發揮藥物的治療作用，而不利的相互作用引起藥物間的不良反應，使藥效降低甚至消失，毒性增加。因此，在治療的過程中，需要考慮藥物的聯合應用是否會影響治療效果。1.胺碘酮胺碘酮可抑制多種CYP同功酶的作用，還可能抑制P－糖蛋白的作用，故可與多種藥物通過葯代動力學途徑發生相互作用。相互作用的藥物結果胺碘酮——華法林增加華法林的抗凝作用，注意出血等不良反應的發生，合用時應減少華法林劑量，並密切監測凝血酶原時間。胺碘酮——奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉可能加重Q-T間期延長，極少數可誘發TdP。胺碘酮——地高辛由於其抑制P－糖蛋白的作用，可使血地高辛濃度增加。胺碘酮——環孢素可升高其血濃度，增加其對肝腎的毒性。胺碘酮——西咪替丁可引起胺碘酮血清濃度升高。華法林依賴多種CYP同功酶進行代謝，故可與多種藥物或食物發生相互作用。華法林治療窗很窄，故華法林治療過程中，應進行嚴密監測，注意增加的藥物和食物品種的改變。 減弱華法林抗凝作用酒精、維生素、肝酶誘導劑可減弱華法林抗凝作用。含有維生素的蔬菜如深綠色蔬菜、豆類、番茄等和某些植物油也可減弱華法林抗凝作用。消膽胺可降低華法林腸道吸收，減弱其抗凝作用。增強華法林抗凝作用肝酶抑製劑西咪替丁、紅霉素、酮康唑、胺碘酮、奎尼丁可增強華法林的抗凝血作用，引起出血，其中以胺碘酮最為危險，因其半衰期較長，停止服用后，相互作用仍繼續發生。調脂葯貝特類與華法林合用可能引起出血，應小心合用。抗微生物葯甲硝唑、阿奇黴素、二、三代頭孢菌素等也可能加強華法林的抗凝作用，合用時應注意監測。硫氧唑酮可置換與華法林結合的蛋白質，使華法林血濃度增高，值得注意。3.奎尼丁相互作用的藥物結果奎尼丁——華法林可抑制華法林在肝臟代謝，延長凝血酶原時間。奎尼丁——硝苯地平可增加肝臟血流量及奎尼丁清除率，降低其血濃度。奎尼丁——地高辛由於其抑制P－糖蛋白的作用，可使血地高辛濃度增加。奎尼丁——肝酶抑製劑西咪替丁、維拉帕米等可升高血奎尼丁濃度，增加其毒性。4.地高辛目前使用地高辛採用小劑量維持療法，但由於某些藥物與其發生相互作用，仍可使血地高辛濃度增高，超過治療要求的血濃度。相互作用的藥物結果地高辛——胺碘酮降低腎臟的地高辛清除率，地高辛水平可增高。地高辛——硝苯地平降低地高辛清除率，地高辛水平可增高。地高辛——紅霉素抑制腸道P－糖蛋白，血中地高辛水平升高。地高辛——普羅帕酮、奎寧、維拉帕米等地高辛——地爾硫卓地高辛——卡托普利抑制腸道P－糖蛋白，血中地高辛水平升高。 降低地高辛清除率，地高辛水平可增高。降低地高辛清除率，地高辛水平可增高。藥效動力學引起的相互作用1.兩種具有明顯負性肌力和負性傳導的藥物合用（1）β受體阻滯劑、維拉帕米、丙吡胺、氟卡胺、索他洛爾等合用，在心功能處於代償期者可能誘發心衰，在已有心衰患者可使心衰進一步加重。（2）β受體阻滯劑、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、腺苷、索他洛爾等合用可引起嚴重的心動過緩，必要時需安放人工心臟起搏器。2.兩種可能引起QT間期延長的抗心律失常藥物，或引起 QT 間期延長的抗心律失常藥物與排鉀利尿劑合用可誘發嚴重的室性心律失常，特別是尖端扭轉型室速（TdP）。（1）奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、索他洛爾與其他可引起 QT 間期延長的藥物、排鉀利尿劑合用可能誘發TdP。（2）胺碘酮雖可引起 QT 間期延長，但很少誘發室性心律失常，當與其他可引起QT間期延長的藥物或排鉀利尿劑合用常可誘發TdP。3.兩種具有擴血管作用藥物合用、或擴血管藥物與利尿劑合用可能引起嚴重的低血壓。（1）ACEI、ARB與利尿劑合用可能引起嚴重的低血壓，特別在首次服藥時可能引起血壓極度降低導致暈厥發作。（2）α受體阻滯劑與硝苯地平、維拉帕米、奎尼丁（也具有α受體阻滯作用）合用常可引起嚴重低血壓。（3）硝酸脂類與西地那非合用，可引起致命的低血壓，應禁止合用。4.兩種引起血鉀增高的藥物，或在腎功能減退患者服用升高血鉀的藥物，可能引起危及生命的高血鉀。（1）醛固酮抗拮劑與ACEI、ARB、含鉀藥物合用時，應每周 1 -2 次監測血鉀水平變化，以防高血鉀的發生。老年人、腎功減退者尤其應特別注意。（2）腎功能已有減退，血鉀水平增高患者服用醛固酮抗拮劑前必須監測血肌酐及血鉀水平的變化。血肌酐＞225μmol/L或血鉀＞5. 5 mmol/L者禁用。盲目使用醛固酮抗拮劑可能引起致命的高血鉀。腎功能輕度減退、血鉀輕度升高者服用醛固酮抗拮劑每周應監測 1-2 次血鉀變化。5.兩種或多種調脂類葯合用，或他汀類與肝酶抑製劑合用，可能誘發肌病，甚至引起橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及急性腎功衰竭。（1）他汀類與貝特類應小心合用，必須合用時最好使用普伐他汀，因其在肝臟代謝不依賴 CYP同功酶。另外，他汀類與多烯不飽和脂肪酸等合用可能比較安全。（2）他汀類與環孢素、酮康唑、紅霉素等合用可能引起肌病。應加強觀察。6.非甾體類抗炎葯（NSAIDs）可抑制環氧化酶及前列環素形成，且可引起鈉水瀦留，與多種心血管藥物合用可以發生不利的相互作用。（1）NSAIDs 幾乎對抗所有降壓藥（硝苯地平除外）的降血壓作用，故NSAIDs 應避免與降壓藥合用。（2）NSAIDs對抗心衰藥物（利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑) 的治療作用，故應避免合用。7.抗抑鬱葯（三環類、單胺氧化酶抑製劑）與心血管藥物合用可產生不良反應，應注意觀察與監測。（1）三環類抗抑鬱葯可阻滯鈉通道，故應避免與Ⅰ類抗心律失常葯合用。三環類抗抑鬱葯可引起 Brugada 波，Brugada 綜合征患者應避免使用。（2）單胺氧化酶抑製劑可延長及加強多巴胺的效應，多巴胺是通過單胺氧化酶代謝，在給多巴胺2-3周曾接受單胺氧化酶抑製劑的患者，初量至少見到常用劑量的1/10。參考文獻1.王瑞菊，田海紅，王艷春.心血管病患者住院治療期間潛在的藥物相互作用研究[J]. 現代生物醫學進展，2015，15（23）：4544-4547.2.尹成，陸靜. 淺談心血管藥物有害的相互作用及合併症[J].航空航天醫藥，2010，21（9）：1679-1680.3.李景森，張文博.警惕心血管藥物之間不利的相互作用[J].航空航天醫藥，2010，21（9）：1679-1680.征 稿