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本文僅就高齡及子宮瘢痕形成的過程，子宮瘢痕癒合程度及孕期監測，瘢痕子宮再妊娠的時機、孕期風險及早期識別等進行討論。摘要：隨著二孩政策的全面實施，以往因各種因素導致瘢痕子宮妊娠的高齡孕婦明顯增多。鑒於高齡及各種病因導致的子宮瘢痕形成的特點不同，再次妊娠的時機、孕期監測及風險各有差異。文章僅就比較常見的瘢痕子宮再妊娠的上述相關問題進行討論，希望為產科臨床工作者提供參考。隨著國內二孩政策的全面實施，以往因各種因素導致瘢痕子宮妊娠的高齡孕婦增多，高齡本身可延緩子宮瘢痕的預后，降低其伸展性，同時增加妊娠併發症及合併症的風險，且間隔第一次手術時間大於5年引起子宮瘢痕完全纖維化的概率增加。因此，高齡合併瘢痕子宮再孕的風險增加，許多臨床問題處於探索階段，本文僅就高齡及子宮瘢痕形成的過程，子宮瘢痕癒合程度及孕期監測，瘢痕子宮再妊娠的時機、孕期風險及早期識別等進行討論。瘢痕是各種創傷后所引起的組織外觀形態和病理學改變的統稱。瘢痕形成的狀況及修復后組織與創傷前原組織差異的大小，與受創傷組織的細胞類型及細胞增殖能力有關。組織病理學上將子宮平滑肌細胞歸類於穩定細胞，再生能力較差，但在妊娠期多種激素維持的大環境及局部的微環境下，子宮平滑肌細胞少量增生，同時伴隨細胞體積的肥大、結締組織及血管的增生。高齡孕婦除卵巢功能減退，影響受孕及胚胎著床外，血管收縮成分比例增加，動物實驗顯示基因甲基化和印記基因表達失衡，胞漿內肌絲比例減少，子宮平滑肌反應遲鈍，影響平滑肌的修復過程。所以，子宮平滑肌中肌細胞受損傷后僅有少量肌細胞增生，主要以結締組織增生、纖維化為瘢痕形成的主要方式，高齡是影響其癒合的一個重要因素。子宮瘢痕形成的過程是一個連續、漸進的改變。術後半年內妊娠者，組織學檢查顯示僅有少數病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結締組織，變性的平滑肌纖維；術後半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞；術后1～2年是子宮瘢痕含有肌纖維和與纖維結締組織互相摻雜、融合及演變的過程；術后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態。此後，瘢痕將隨術后再孕時間的延長而退化，瘢痕組織也明顯失去原器官結構。術后5年以上，子宮瘢痕完全被纖維組織代替。高齡患者細胞核比例增大，位於胞漿中的平滑肌肌絲含量減少，平滑肌的收縮和順應性下降，使高齡孕產婦瘢痕的伸展性、抗張力下降。因此，選擇適宜的年齡（＜35歲）和術后2～3年瘢痕肌肉化程度最佳的狀態，再次妊娠比較合適。瘢痕子宮再妊娠前，除了年齡受限外，需要了解前次瘢痕癒合程度。國內外學者將剖宮產術后子宮切口癒合分為：癒合良好（子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致）和癒合不良（瘢痕子宮切口處肌層變薄或瘢痕堅硬或子宮下段切口處肌層缺損）。瘢痕子宮妊娠后瘢痕處的監測，比較常用的是Chaoman 診斷標準，應用超聲觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲，將超聲結果分為癒合良好（Ⅰ級瘢痕）和癒合不良（Ⅱ級瘢痕和Ⅲ級瘢痕）兩種。Ⅰ級瘢痕：子宮下段厚度≥3 mm，瘢痕處肌層回聲連續、均勻。Ⅱ級瘢痕：子宮下段厚度＜3 mm，瘢痕處肌層回聲失去連續性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級瘢痕：子宮下段厚度＜3 mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或子宮前壁間見到羊水中胎脂強光點或強光斑。Ⅰ級瘢痕孕期子宮破裂概率低，Ⅱ級瘢痕和Ⅲ級瘢痕孕期子宮破裂率升高，需要加強監測，甚至提前終止妊娠；但Ⅰ級瘢痕也有孕期突發破裂的報道，多認為與孕期的不規則宮縮、外力等有關。瘢痕子宮妊娠后瘢痕處監測的時間，在早孕期確定妊娠的同時需要排除瘢痕處妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）和前置血管等嚴重併發症后，對可以繼續妊娠的孕婦，有學者建議從32～35孕周開始監測瘢痕變化，但也可檢索到在妊娠32孕周前子宮瘢痕裂開的報道。筆者的經驗是瘢痕子宮再妊娠時孕期瘢痕的監測應堅持個體化、動態監測的原則。對孕前判斷癒合良好的瘢痕、非CSP孕婦，可在妊娠12～13周+6行NT檢查時再次證實瘢痕癒合的狀態，是否與孕前判斷相符，對相符的孕婦可在妊娠36周后臨產前進行再次評估決定分娩方式及時機；對於二次判斷不符的孕婦，可在妊娠24、32～34周及臨產前進行動態評估，決定分娩方式及時機。因此，孕期瘢痕癒合程度的監測基於孕前的瘢痕癒合狀態和孕后的變化，個體化及動態的孕期監測的重點是篩查出Ⅱ級瘢痕者加強管理和追蹤，Ⅲ級瘢痕者儘早終止妊娠，避免孕期子宮破裂的發生，其中對抗張力較差的高齡孕婦尤應動態觀察評估。瘢痕子宮能否妊娠和再次妊娠的時機，不僅與瘢痕的癒合程度、瘢痕的部位、深度有直接關係，而且與孕前子宮瘢痕形成的病因和患者的年齡有關。綜合以上因素，結合國內外文獻，可將子宮瘢痕分為慎重妊娠和可以妊娠兩類。其中下列情況瘢痕子宮再次妊娠，子宮破裂率高，被列為慎重再次妊娠的指征：（1）子宮體部或延及子宮體部的剖宮產手術史或子宮破裂修補術。（2）剖宮產手術半年內。（3）剖宮產術后巨大的切口假腔未治療者。（4）多發性肌瘤瘤體貫穿宮體部手術史者。（5）年齡超過40歲者。（6）子宮其他創傷史，估計再孕子宮破裂概率極高者。對於可以妊娠的瘢痕子宮，依據瘢痕形成的原因、手術方式等妊娠時機不同，可分為以下情況，現分述如下。3.1 子宮下段剖宮產術后 規範的子宮下段剖宮產術后再孕，建議間隔2～3年或至少間隔18個月以上再次妊娠。3.2 子宮肌瘤剔除術后 對於未損傷肌層的漿膜下或黏膜下肌瘤，術后間隔 6 個月；對於肌壁間肌瘤、未穿透宮壁到宮腔或漿膜外者，術后1～2年妊娠；如果穿透宮腔，間隔2～3年或最短18個月後再孕。但考慮到開腹與腔鏡手術方式、使用能量器械及醫療記錄等差異，即使漿膜下肌瘤或子宮內膜息肉電切后妊娠亦有妊娠期子宮裂開的報道，如果僅從降低孕期子宮裂開的角度去考慮，凡損傷子宮肌層的手術，術后避孕18個月以上再妊娠可能更安全。3.3 子宮畸形矯正術后 採用子宮縱隔電切術時，電切部位距宮底尚保留一定的厚度，電切后可儘早妊娠；對電切時子宮底部穿孔的患者，需要間隔2～3年再妊娠；妊娠后因畸形子宮及瘢痕的雙重影響，破裂機會增多，需要嚴密監測。3.4 宮頸手術后 宮頸LEEP、錐切和根治性宮頸切除術后，其瘢痕的形成均在切除的宮頸陰道部的上端或靠近峽部的位置，累及子宮下段及宮體的比例比較小，其再次妊娠的時機主要考慮原發病的影響，如果不考慮原發病僅從瘢痕形成及癒合來看，術后3～6個月殘存宮頸恢復正常即可妊娠，但妊娠后流產、早產的預防與治療應納入妊娠前的計劃中，否則多次的流產、引產等操作可加重宮頸機能的進一步損害。宮角妊娠破裂修補術或瘢痕部位妊娠術后，如破裂的部位已經延及子宮肌層但未到宮腔，按不完全子宮肌層損傷，術后1～2年再孕；如破裂的部位已經貫穿宮腔，按完全子宮肌層損傷，術后2～3年再孕。人工流產子宮穿孔，無需手術修補者，半年後可再孕；需要開腹手術修補者，術后2～3年再孕。瘢痕子宮再次妊娠對孕婦和胎兒均有風險，尤其是高齡患者風險增加，本文主要從孕婦的角度對妊娠期和分娩期的風險及早期識別進行論述。4.1 瘢痕部位妊娠 CSP是受精卵著床在前次子宮瘢痕處，是剖宮產手術遠期併發症的代表。CSP患者均有剖宮產史，72%以上的患者有兩次剖宮產史。目前多數學者認為，多次剖宮產術后瘢痕表面區域增加，子宮肌層與內膜連續性中斷，組織纖維化，瘢痕癒合不良，局部凹陷性缺陷增加，導致孕囊植入的風險增加。CSP臨床表現無特異性，超聲診斷有明確的診斷標準。對所有早孕的婦女均應在9孕周前排除子宮下段或子宮峽部以下的妊娠；對有子宮瘢痕病史的孕婦，可在9～12孕周再次複查胚胎著床的位置，儘可能在早孕期篩查出CSP，必要時轉診到有條件的醫院確診，切記盲目觀察，錯失早孕期終止妊娠的機會。4.2 前置胎盤、 胎盤粘連和植入 前置胎盤、胎盤粘連和植入與剖宮產次數有密切關係。1997年美國Ananth等進行有關剖宮產和前置胎盤的薈萃分析發現，1次剖宮產史，發生前置胎盤的相對風險（RR）值為 4.5 （95%CI 3.6～5.5）；2次剖宮產史，RR為7.4 （95%CI 7.1～7.7）；3次剖宮產史，RR為 6.5 （95%CI 3.6～11.6）；4 次剖宮產史，RR為 44.9（95%CI 13.5～149.5）。同樣，隨著剖宮產次數增加，發生胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透侵犯膀胱的機會增加。且隨著剖宮產次數增加，孕產婦嚴重併發症，包括子宮切除、泌尿系統損傷、栓塞性疾病及肺水腫相應增加，與沒有剖宮產史比較，1、2、3次及3次以上剖宮產史組發生嚴重併發症的風險分別增加1.9倍 （OR 1.9， 95%CI 1.2～2.9） 、 9.6倍 （OR 9.6， 95%CI 5.2～17.8） 和33.6倍 （OR 33.6，95%CI 14.6～77.4）。前置胎盤、胎盤粘連和植入可通過高危病史，孕期異常陰道流血及影像學資料幫助預測和診斷，需要評估患者病情及醫療條件，選擇合適的醫院和醫療團隊，降低嚴重併發症發生和孕產婦死亡的風險。4.3 孕期子宮裂開或產時破裂 隨著剖宮產次數增加，瘢痕面積擴大，癒合不良，妊娠期及分娩期子宮裂開或破裂的機會增加。Dodd等對 12 707例有剖宮產史的孕婦進行試產，1次剖宮產史組子宮破裂的風險 0.6%，2次及以上剖宮產史組子宮破裂的風險 1.8%（OR 3.06， 95%CI 1.95～4.79）。一項Meta分析結果顯示，當瘢痕處覆蓋羊膜腔的最小肌層厚度為2.1～4.0 mm時，發生子宮破裂的風險較小，而當肌層厚度為0.6～2.0 mm時， 發生子宮破裂的風險升高。因此，在孕期對瘢痕部位的超聲監測應納入瘢痕子宮再孕管理的常規，對子宮下段肌層缺損並可見羊膜囊呈球樣向膀胱方向膨出等先兆子宮破裂的徵象時，應作為臨床危急值上報；而對瘢痕子宮孕期或產時出現持續性胎心減慢，胎先露部回縮或宮腔外的胎兒，胎心消失，超聲檢查提示子宮肌層不連續或者有與子宮瘢痕相連的血腫、外凸的胎囊、腹腔內遊離液體等子宮破裂的表現，均應納入產科應急管理及搶救系統，爭取在最短的時間內做出終止妊娠的決策，避免母體的災難性併發症及後果。4.4 產後出血 對於瘢痕子宮妊娠，因高齡本身子宮收縮無力及子宮瘢痕收縮能力的不足，在沒有受精卵著床及胎盤異常的情況下，其產後出血發生率仍高於正常妊娠；在合併受精卵著床及胎盤的異常所致的CSP、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等情況下，產後出血發生率更高。因此，瘢痕子宮再孕一直是作為產後出血的高危因素進行臨床管理和預防。總之，高齡合併瘢痕子宮再次妊娠屬高危妊娠的範疇，雖然對目前瘢痕子宮的手術次數沒有嚴格的上限，但隨著瘢痕子宮病例數量的增加，出現瘢痕癒合不良的病例數量隨之增加。高齡瘢痕子宮再次妊娠時把握4個關鍵點：（1）孕前瘢痕癒合及能否妊娠的評估，是決定能否再孕的基礎。（2）對可以妊娠的高齡瘢痕子宮，年齡限制在40歲之內，根據瘢痕形成的原因及癒合情況，選擇合適的時機妊娠，是減少妊娠期和產時併發症的基礎。（3）對已經妊娠的高齡瘢痕子宮，篩查、排除瘢痕部位妊娠及Ⅲ級瘢痕等不宜繼續妊娠的情況，儘早終止妊娠；並對可以繼續妊娠的孕婦，採取個體化、動態監測瘢痕部位變化，早期識別先兆子宮破裂、妊娠合併症及併發症是保障其孕期順利的關鍵。（4）對瘢痕子宮再次妊娠患者嚴重併發症如產後出血、CSP、胎盤異常及子宮破裂的早期識別，包括孕產婦及醫務人員的教育、培訓，應急管理系統的完善，是降低瘢痕子宮災難性傷害的防禦機制。因此，高齡瘢痕子宮再次妊娠需要雙重高危妊娠的疊加管理，制定系統的孕前-孕期-產後的連續管理制度，需要醫務人員和孕產婦家庭共同參與。