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文|鳳梨（一）人口佔世界20%，但肝癌患者佔了50%以上，其罪魁禍首就是慢性肝炎病毒感染。70%以上的肝癌患者都是肝炎病毒攜帶者。說起肝炎病毒，很多人都知道乙肝病毒和它的危害，絕大多數小孩出生都強制接種乙肝疫苗。但對於另外一種，丙肝病毒，了解的人鳳毛麟角。相信很多人和我一樣，第一次聽到「丙肝」的時候，第一反應是：餅乾？但「丙肝」可不是鬧著玩兒的。長期不治療的話，15-20%有可能發展為肝硬化。據估計，有高達1000萬丙肝病毒攜帶者，但絕大多數渾然不知。目前只有約2%攜帶者接受了治療。不少人就不知不覺慢慢走向肝硬化，甚至肝癌的道路。丙肝，是隱形殺手，被忽視的定時炸彈。丙肝還有個和乙肝不同的難點：目前沒有疫苗，無法徹底預防。傳統以注射干擾素與利巴韋林聯合用藥為主的治療方案，周期長（48周），禁忌症多，很多人無法接受，而且效果有限，治癒率徘徊在40%-70%。有更好的辦法么？（二）幸運的是，最近幾年，新葯開發中最大的革命性突破之一，就是新型丙肝藥物，「直接抗病毒藥物（DAA）」的出現。它們不僅帶來了非常高的治癒率，而且使用周期短（12-24周），副作用小，可以口服，使用方便。一下子，丙肝不再是老大難。但這還不夠，因為丙肝病毒有個特點：種類多，而且容易突變，這正是長期以來丙肝疫苗無法研製的根本原因。也是因為這個，雖然單個DAA效果已經不錯，但丙肝病毒容易對其產生耐藥性，有些患者無法受益。怎麼辦呢？有辦法！有幾家公司在第一代DAA藥物基礎上，開發出了效果更好的的組合療法（DAAs）。組合療法的核心是同時使用2-3個直接針對丙肝病毒、但機理不同的DAA藥物。舉個例子，美國有個叫艾伯維的公司開發了一個3D療法，已經在美國上市。它使用三種不同的有效藥物，一個抑制病毒複製，一個抑制病毒蛋白合成，一個抑制病毒組裝和釋放，把他們混合在一起，三箭齊發，就能全方位消滅丙肝病毒。組合療法有兩大優勢：1：提高殺傷病毒效率，縮短治療周期。2：有效防止因病毒突變而導致的耐葯和複發。因為躲過一種葯容易，同時躲過三種葯很難。這樣針對同一疾病，多角度治療的組合療法，是所有複雜疾病，包括癌症治療的夢想和發展方向。丙肝治療走在了前面。不同公司開發了多種不同的組合療法，但結果都蠻驚人的，臨床治癒率（也叫持續病毒性應答）通常都在90%以上！科學改變世界！（三）DAA丙肝藥物已經在歐美上市。據我所知，包括3D治療方案在內的10種有明顯臨床優勢的DAA藥物，已經被葯監局列入優先審評程序，預計2017年就會上市。這下，各位患者就不用千里迢迢，冒險跑到印度去買葯了。問題來了，既然有多個選擇，那患者應該選擇哪一種呢？要回答這個問題，大家首先得知道：丙肝有多種亞型（從1到6），而不同亞型的最優治療組合是不同的。因此，在治療丙肝之前一定要做基因型檢測！用錯了葯的話，不僅效果不好，而且還會影響後續治療。和美國患者的丙肝基因型不同。主要是1型，尤其是1b亞型，佔了患者總數60%左右。所以問題變成了：哪一種治療方式對1b亞型效果最好呢？從目前臨床數據來看，不同公司的多種組合療法都能達到90%，甚至95%以上的12周持續病毒性應答。我前面舉的3D療法例子，在以往歐美臨床試驗中，1b亞型的病毒應答率接近100%。它在的臨床試驗剛剛結束，數據近期已在美國肝病年會上公布，再次證實了12周持續病毒應答達到100%，且安全性和耐受性良好。從純科學上，95%和100%差異或許不是那麼大，但對患者心理來說，100%的應答率挺重要的，因為誰也不願意成為少數的幾個例外。（註：12周持續病毒性應答，是指治療結束后第12周，檢測不到病毒基因。通常視為臨床治癒。） 除了病毒亞型，選擇丙肝藥物有幾個重要因素要考慮：患者是否有肝硬化，是否腎功能不全，是否已經接受過別的治療，等等。總之，對丙肝，我們也講「精準治療」。我之所以看好3D療法在的前景，是因為結果顯示，無論患者以往是否接受過干擾素抗病毒治療，是否有代償性肝硬化，在接受為期12周的3D治療后持續病毒學應答都接近100%，實現臨床治癒。而且沒有患者因不良反應停葯。（四）丙肝藥物還有改進空間，比如開發對各種亞型都有效的泛基因型藥物，進一步縮短治療周期，降低費用的高效藥物，等等。各大公司現在都在研發泛基因型的下一代產品，它們的治療周期將更短（8周）。這些方案都計劃在進行臨床試驗，如果上市，將進一步造福患者。最後，另一個不能忽視的大問題是費用。再好的葯，用不起也是白搭。丙肝治療在歐美是及其昂貴的，一片葯7000人民幣！一個療程超過50萬人民幣。考慮到丙肝感染者多數家庭收入偏低，如何保證他們能用上藥，是個巨大挑戰。希望政府通過和藥廠協商，能實現商業利益和患者健康雙贏。參考文獻：1：丙型肝炎防治指南（2015年更新版），肝臟病雜誌2：Ferenci P et al. PEARL III: SVR ≥99% after 12 wks of ABT-450/r/267 + ABT-333 ± RBV in treatment naïve HCV GT1b infection. 2014 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 29LB, 2014.3：Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. WHO, 2016Allen，癌症康復者