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在「2017國際胸外科學術大會暨第五屆國家癌症中心學術年會（CITSAC2017）」上，國家癌症中心和癌症基金會聯合舉辦了第二屆肺癌精準診療論壇。二十一世紀肺癌診治進展日新月異、精彩紛呈：新技術、新方法的應用發展為傳統的手術、放療、內科治療注入活力，使其更趨合理與精緻，免疫治療已經在部分晚期非小細胞肺癌一線治療中顯示出令人鼓舞的應用前景。基因分型的個體化靶向治療已經成為晚期肺癌不可或缺的治療方式，但靶向治療后的耐葯現象層出不窮。在肺癌邁向精準醫療的時代，諸多挑戰與機遇並存。隨著第二屆肺癌精準診療論壇在京順利舉辦，肺癌多學科診治、跨學科交流以及多中心的實質性合作有了更進一步的發展。在本次大會上，來自國內外的專家給全場與會嘉賓帶來了精彩的演講，共同探討肺癌精準治療相關的熱門話題。會議的第一部分是本次大會的重頭戲，有6位國內外頂級專家教授高屋建瓴地闡述了肺癌精準治療的現狀，並為肺癌精準治療指引方向。他們分別是：科學院魏於全院士、工程院於金明院士、廣東省人民醫院副院長吳一龍教授、四川大學華西醫院肺癌中心主任周清華教授、香港大學醫學院Tony Mok 教授和瑞士蘇黎世大學附屬腫瘤醫院腫瘤中心的Rolf A.Stahel教授。 魏於全院士：重大疾病的生物治療將向精準化發展（魏於全院士發表以「腫瘤微環境與生物治療」為主題的演講）魏於全院士以「腫瘤微環境與生物治療」為題分享了有關腫瘤微環境、免疫治療、基因治療與幹細胞與組織工程等最新研究進展，引起與會嘉賓的熱烈反響和積極討論。他提出，「重大疾病的生物藥物等靶向治療」很符合「個體化治療」和「精準醫學計劃」概念，未來將藉助人類基因組計劃、大數據分析、疾病分子分型等的研究成果，對腫瘤等重大疾病進行個體化治療和精準治療。在腫瘤免疫治療方面，他認為未來腫瘤免疫治療發展的重要方向主要有幾個方面：一是尋找免疫治療相關的生物標記物。二是優化治療策略，開展聯合治療。第三個方面，個體化免疫治療。腫瘤細胞存在異質性，並不斷進化，而患者對腫瘤的免疫反應個體差異也很大，二代測序技術可能幫助找到更多新抗原或者特異的細胞毒性T細胞，TIL、CAR-T以及TCR-T等基礎上進一步的基因編輯也有望進一步提升免疫治療療效，這些免疫治療手段也更加個體化。 於金明院士：精準治療不能被精準或者偽精準(於金明院士發表以「精準時代的放射治療：如何從精確走向精準？」為主題的演講)於金明院士在大會上暢談「精準時代的放射治療」，他認為精準治療是未來的一個方向，但是目前還不成熟，精準醫學發展需要持續學習和深度學習。同時，於金明院士在大會上指出精準醫學目前存在的一些問題：精準醫學僅限於解決分子基因相關疾病，解剖精準甚至表觀遺傳學均不是精準醫學；病因未知或檢測方法不精準時很難實現，往往會出現目前出現所謂的精準地打偏了，我們要精準實施「精準腫瘤學」系統工程；找不到靶點或有的找到靶點的也無葯可用。最後，於金明院士倡導：「在精準熱潮中需要冷思考，不能被精準或者偽精準。精準醫學是概念而不是技術，我們不可以自己不明白輕易否定或者只知其一盲目熱捧。」 吳一龍教授：關注臨床試驗才能解決臨床實際問題(吳一龍教授「精準時代下臨床研究設計的變革及優化」為主題的演講)吳一龍教授在會議上表示，肺癌領域近10年取得了重要成果，均在一定程度上改變了臨床實踐。其中，精準醫療相關臨床研究在其中佔有很大比重。他指出，由於肺癌患者的基因特異性，絕大多數EGFR通路的臨床研究均由主導。這些研究奠定了全球EGFR通路靶向治療的循證醫學證據基礎，在國際上享有很高的學術地位。ALK通路的臨床研究基本重複了EGFR的「故事」，並且有所創新：每次新一代藥物的問世都對患者預后造成很大的影響。90年代，晚期肺癌患者的中位總生存（OS）僅為10個月左右，而現在接受精準治療的患者OS可以達到40個月以上。在短短的20年間，這些驅動基因的出現大大改善了肺癌患者的生存結局，使肺癌成為臨床可控的疾病。這些藥物特別需要良好設計的臨床研究提供循證醫學證據，才能用作臨床實踐。所以，對於臨床試驗設計的經驗總結借鑒、變革和優化顯得尤為重要。 周清華教授：「個體化外科治療」能提高肺癌患者治癒率(周清華教授發表以「肺癌外科治療：如何適應精準時代帶來的變遷」為主題的演講)周清華教授在大會上暢談「精準時代肺癌的外科治療」，他指出，在，有35%-40%的患者被新診斷為非小細胞肺癌，通過化療和放療，這些患者的平均存活時間也只有8到10個月。而通過實驗得出結論，基於「分子分期」的局部晚期肺癌的「個體化外科治療」能明顯改善病人的預后，提高治癒率和長期生存率。同時，周清華教授指出了肺癌P-TNM N分期的缺陷：不能反映肺癌的生物學和分子行為；不能預測肺癌患者術后的轉移和預后；並且它會在肺癌外科手術治療的選擇上形成錯誤的信號。「一些局部晚期肺癌，甚至是侵犯心臟大血管ⅢB期局部晚期非小細胞肺癌，雖然局部病變較晚，但許多病人並無遠處轉移，如果能施行肺癌合併受侵組織器官的完全性切除術，仍有30%的患者能獲得長期生存。」最後，周清華教授分享了許多局部晚期肺癌患者，通過「個體化外科治療」后恢復良好生活的案例。 (圖為 Tony Mok 教授)香港大學醫學院Tony Mok 教授在大會上發表了以「肺癌精準治療的現狀、困境與挑戰」為主題的演講。他提出，精準醫療的實質是在患者中通過標誌物來區分藥物的獲益人群，如EGFR、ALK的檢測及應用。一個好的標誌物，可以區分出獲益與無效的人群。隨著近年來驅動基因的研究發展，二代測序也在如雨後春筍般普及，但目前基因檢測的結果究竟有多少可以應用與臨床呢？Tony Mok 教授表示，我們還有很長的路要走。同時，他提出對於靶向藥物耐葯的管理同樣值得我們深思：「FASTACT2研究發現，部分服用一代TKI的患者在影像學尚未PD之前，在外周血中即檢測到了耐葯基因的出現，對於此類患者應該何時進行下一步干預？APPLE研究設計對於此類患者進行了三種不同的干預措施。」除此之外，他認為對於耐葯后的患者篩選與管理則更進一步貼近精準醫療的概念。「AURA3研究設計將EGFR-TKI耐葯后的患者根據活檢結果分為兩類：T790M陽性的患者與陰性的患者。陽性的患者分別接受三代TKI奧希替尼與傳統化療，主要重點為PFS，研究結果證實三代TKI達到了10.1個月的PFS而化療僅獲得了4.4個月的PFS，這一結果為T790M突變耐葯患者應用奧希替尼提供了最強有力的證據。」 Rolf A.Stahel教授：非小細胞肺癌的診斷具體化很有必要 (圖為Rolf A.Stahel教授)來自瑞士蘇黎世大學附屬腫瘤醫院腫瘤中心的Rolf A.Stahel教授在大會上分享了「晚期非小細胞肺癌：歐洲當前診療規範及趨勢」的相關內容。他認為，由於組織學分型對於制定晚期NSSLC的治療決策十分重要，而充分的依據可作出不同的治療決策，因此將非小細胞肺癌的診斷具體化成為了必要。同時，Rolf A.Stahel教授在大會上分享了他所在大學的研究情況：「在蘇黎世大學，對於驅動基因陽性的非鱗NSCLC耐葯前後進行分子分型。而無驅動突變的NSCLC，卡鉑／紫杉醇+貝伐珠單抗是優選的聯合方案。而PD-L1高表達的患者應用Pembrolizumab則是最好的治療選擇。同時，一線免疫療法與化療或其他治療方式聯合的研究也正在進行之中。對於一代TKI耐葯且T790M陽性的患者，應用奧希替尼達到了良好的抗腫瘤效果，同時由於其一線治療的I期研究數據，人們對III期隨機對照的FLAURA研究寄予厚望。」另外，Rolf A.Stahel教授認為，近年免疫治療掀起新的潮流，但如何篩選受益人群仍有待驗證。「PD-L1表達是一種儘管不夠完美，但具有預后價值的生物標誌物。新生抗原負荷與免疫檢查點抑製劑的療效可能存在一定的相關性，因此也有可能成為下一個引入臨床實踐的生物標誌物。而EGFR突變及ALK重排的NSCLC患者突變負荷較低，不是免疫治療的良好適用人群。」