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2017-07-25T20:27:27+00:00
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左心功能不全時,由於肺淤血,可出現急性肺水腫,此時該如何搶救,如何用藥呢,下文為大家概括了首選或備選藥物。記者丨光啊來源丨醫學界呼吸頻道 1. 硝酸甘油硝酸甘油(NTG)仍然是目前首選的擴血管葯,尤其是急性冠脈綜合征(ACS)患者,早期積極使用硝酸甘油可以改善預后。舌下含化十分方便,如果有患者來不及建立靜脈通道時,首選舌下服用,然後靜脈用藥,60-100μg/min靜滴。尤其適用於皮膚溫暖潮濕(warm and wet)的患者,禁用於主動脈狹窄、肺動脈高壓、右心室梗死。 與大劑量速尿對比研究的結果顯示,大劑量NTG可降低死亡率。具體使用時要根據患者血壓情況調節劑量。 2. 袢利尿劑袢利尿劑也是急性肺水腫救治藥物,但使用中存在一定困惑:SOLVD試驗顯示,左室功能不全的患者應用后致命性心律失常發生率高;約半數急性肺水腫患者血容量正常或血容量低,即急性心衰並無液體過載而是體液分佈異常;速尿注射后的即刻效應為血管收縮伴后負荷增加(肺毛細血管楔嵌壓升高、腎灌注降低),利尿作用發生在用藥后40min。 因此,要先給硝酸甘油和(或)舌下含用卡托普利,然後再給適量利尿劑,不作為首選藥物。 3. ACEI類藥物ACEI類藥物舌下給藥方便易行,5分鐘內起效。藥品可先浸水再置於舌下,以加快吸收。血壓為100-110mmHg者給12.5mg,>110mmHg者給25mg。ACEI類藥物可改善預后,減少機械通氣率與住院時間,而且很少出現頭痛、心悸、潮紅副作用,可與硝酸甘油合用於高血壓或不耐受大劑量硝酸甘油者,兩葯合用有協同效果。 卡托普利起效慢於硝酸甘油,但作用明顯持久,用藥后10min可產生降低前、后負荷的效果。急性肺水腫救治時,建議使用擴血管葯后20-30min,再給予利尿劑,以贏得改善腎血流灌注的時間。 4. 洋地黃目前認為洋地黃藥物對急性肺水腫搶救無使用價值,如果患者有快速性房顫多使用電復律或胺碘酮負荷量靜脈推注,不主張首選洋地黃藥物。當然,它具有增強心肌收縮力、減輕前負荷又不增加心臟工作負荷的作用,較小劑量維持治療的毒性反應很少見,可作為上述藥物使用基礎上的長期和慢性期治療的選擇。 洋地黃藥物適應證是:各種收縮性心功能障礙、左室射血分數<25%、心胸比例>0.55、第三心音陽性者獲益最大;老年心律衰竭患者。對爆發性心肌炎合併心衰、風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴快速房顫患者可以考慮使用。使用時要關注血鉀和腎功能,尤其在低血鉀時容易出現中毒副反應。 5.其他正性肌力葯主要指米力農,對灌注不足患者,米力農可以提升血壓、增加心排血量;多巴酚丁胺可輕度降低前、后負荷,但用過β-阻滯劑者可能需要大劑量應用。 氨茶鹼由於副作用多,對急性肺水腫療效不確定所以基本不使用。 6.嗎啡大部分臨床醫生會用,因為傳統概念認為嗎啡有鎮靜、擴張周圍靜脈血管降低前負荷的作用。但最新研究顯示,急性失代償期心衰患者使用嗎啡會增加氣管插管率和院內死亡率。另外它也有副作用,如抑制心肌收縮,誘發噁心、嘔吐,從而促發交感進一步興奮。 現在主張用安定靜脈使用替代嗎啡。 註:本文整理自2016年「第五屆心臟重症大會」 、江蘇省蘇北人民醫院心內科何勝虎主任醫師的演講。

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