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4:02醫藥分開難以觸及以葯養醫根源來自醫療保險北京市近期在全市推開的醫藥分開改革的總體思路是「總量平衡、結構平移」，即取消藥品加成，將藥品加成收入按總量不變的原則平移到醫事服務費中，根據平移總量確定不同等級醫生的醫事服務費，從而實現取消「以葯養醫」的政策目標。出台這一政策是有前期試點基礎的。2012年北京市確定了同仁等5家醫院進行了改革試點。試點結果顯示，醫院總收入未下降、患者負擔與醫保支出未明顯增加、醫院藥品收入佔比明顯下降。也未出現所謂的「兩頭翹」的現象。根據這一試點結果北京市全面推開了這項改革。從試點結果看，該項改革在短期內會有一定的效果。但需要注意的是，試點階段只有5家醫院推行了該項改革，其他醫院並未改革。因此，存在一個試點醫院的「價格窪地」效應，即這些試點醫院的藥品費用下降，而患者自付的醫事服務費並未明顯增加。這使得一部分以開藥為主的患者流入這5家試點醫院。試點醫院可以通過患者流量的增加來彌補藥品價格下降帶來的損失，可類比為通常所謂的「薄利多銷」。但是，在全面推開后，「價格窪地」效應逐漸消失，「以量補價」效應也趨於消失。若醫事服務費不能彌補醫院取消藥品加成帶來的收入損失，那麼可以預計新的「以葯養醫」現象將會出現。取消的15%的藥品加成是「明扣」，而對這個鏈條上的「暗扣」而言，特別是對醫生的「暗扣」，在政策設計中並未提到。如果醫事服務費中分配給醫生的部分不能彌補之前的「暗扣」，那麼這一政策也難以實現預期效果。而醫生之所以能夠拿到「暗扣」，是因為在當前管辦不分、行政壟斷的公立醫院體制下，事業單位編製的准入壟斷帶給醫生的「租金」需要通過市場變現。從這個意義上，「以葯養醫」實際上是行政壟斷帶來的「租金」變現的渠道之一。這也是公立醫院以「公權」（行政壟斷權）謀取「私利」的「逐利性」的根源。因此，從長期看，若這一根源不去除，「以葯養醫」的渠道雖然砍掉了，仍然會出現其他的稀奇古怪、匪夷所思的「變現」通道。實際上，在試點階段，與「醫藥分開」改革并行的還有兩個主要措施，一是公立醫院的法人治理結構改革，即形成獨立自主、自負盈虧、與行政部門脫鉤的公立醫院法人治理機制；二是醫保的總額控費。公立醫院法人治理結構改革的目標就是要實現「去行政化」，打破行政壟斷。但最終的結果是成立了北京市醫管局，而醫管局作為衛生行政部門的下屬機構，不過是多了一個「婆婆」而已。這種「管辦分開不分家」的所謂「改革」並未觸及公立醫院行政壟斷、事業單位編製帶來的「官醫」問題，公立醫院、公立醫院的醫生仍然享有行政壟斷帶來的「租金」，仍然會想盡各種辦法將「租金」變現。由此，當前的改革也難以觸及「以葯養醫」的根源，不過是「以葯養醫」變作「以某某其他東西養醫」而已。比如，可以預見，對患者而言，本來可以一次就看完的病，可能需要多跑幾趟醫院了。這「多跑」的幾次醫院，其功能與原來「多買」的葯是一樣的。