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病例簡介現病史（圖1）圖1. 現病史病程中無腹痛、乏力、納差、厭油，無噁心、嘔吐、嘔血、黑便，無發熱、寒戰、劍突下絞痛發作，無光過敏、皮疹、口腔潰瘍，無四肢關節紅腫及紫癜，無口乾、眼干，無腮腺、甲狀腺腫大，至昆明市延安醫院就診，行肝功檢測及B超檢查診斷為「肝損傷原因待查」，轉診至我院。患者病程中精神、睡眠差，進食少，大便正常，小便如前述，體重無明顯變化。既往史既往妊娠2月無誘因出現全身皮膚及眼黃伴瘙癢，於浙江溫州中心醫院診斷為「妊娠期膽汁淤積症」（診療經過不詳），妊娠5月胎死宮內，胎兒娩出后4周黃染自然消退。2013年因慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。家族史無特殊。入院查體體溫：37.2℃，心率：82次/分，呼吸：12次/分，血壓：125/86 mmHg。全身皮膚及鞏膜中度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。甲狀腺、心肺查體無特殊。腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝、脾肋下未及，腸鳴音3次/分，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，神經系統檢查正常。1. 外院出院記錄（2015年10月8日）見：TBIL：165.8 μmol/L，DBIL：133 μmol/L，UBIL：32.8 μmol/L，ALP：224U/L，TBA：100.5 μmol/L，ALB：30 g/L，TG：6.51 mmol/L（未見檢驗報告單ALT、AST未提供）。2. 外院腹部B超：肝實質回聲增粗。3. 2015年10月8日（入院當天）我院肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅毒陰性；2015年10月16日雲大醫院檢查CMV/EB-DNA＜400 kb（陰性），2015年10月16日雲大醫院淋巴細胞亞群分析未見異常；患者拒絕MRI+MRCP檢查。肝功能異常、黃染原因待查（①妊娠期膽汁淤積症可能；②急性妊娠期脂肪性肝炎待排；③妊娠合併病毒性肝炎待排）G2P016w①既往診斷為「妊娠期膽汁淤積症」（ICP），妊娠5月胎死宮內，胎兒娩出后4周黃染自然消退。此次妊娠16周再次出現相似癥狀，追問病史否認ICP家族史。②臨床表現為膽汁淤積症：肝功異常、黃疸、皮膚瘙癢。③肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅毒陰性，CMV/EB-DNA<400kb陰性，淋巴細胞亞群分析未見異常，患者拒絕MRI+MRCP檢查；可排外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、急性脂肪肝、EB/CMV病毒相關等肝損傷。因此，根據以上特點，最後診斷考慮「妊娠期膽汁淤積症」。治療過程及隨訪入院后經S-腺苷蛋氨酸（SAMe）1000 mg/d、異甘草酸鎂150 mg/d、熊去氧膽酸（UDCA）250 mg（每日三次）等退黃、保肝治療效果不佳（圖2），且患者拒絕行MRI+MRCP檢查及使用激素治療，自行出院后失訪。圖2. 治療期間生化指標的變化病例討論及指南推薦肝內膽汁淤積性肝病是指各種原因引起的膽汁形成、分泌和（或）膽汁排泄異常引起的各種病變，ALP水平>1.5×ULN 且r-GT>3×ULN結合臨床表現可診斷，可分為肝細胞型、膽管細胞型和混合型。膽汁淤積性肝病常見病因及診斷流程如表1、圖3所示（摘自《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新》）。表1. 成人膽汁淤積性肝病的常見病因圖3. 成人膽汁淤積性肝病的診斷流程妊娠期膽汁淤積症（Intraheptic Cholestasis of Pregnancy，ICP）為妊娠特有疾病，是膽汁淤積性肝病中的一種特殊類型，以皮膚瘙癢、血清學肝內膽汁淤積的指標異常、且產後迅速消失或恢復正常為特徵。其病因及發病機制尚不明確。ICP孕婦產後一般可完全恢復，預后良好，但圍產期容易誘發胎兒宮內窘迫、早產、新生兒早產及圍產兒死亡。1. ICP的高危因素根據《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南（2015）》，ICP的高危因素包括：①有慢性肝膽基礎疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、膽結石或膽囊炎、非酒精性胰腺炎，有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積症病史者；②有ICP家族史者；③前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP複發率為40%~70%；④雙胎妊娠孕婦ICP發病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發病與多胎妊娠的關係仍需進一步研究積累資料；⑤人工授精妊娠的孕婦，ICP的發病危險度相對增加。2. ICP的臨床表現①皮膚瘙癢：主要首發癥狀，手腳掌至臍周、四肢軀幹、顏面部，程度各異，夜間加重，70%發生於妊娠晚期，平均孕周30周，大多在分娩后24～48h緩解，少數在48h以上。②黃疸：出現瘙癢后2～4周內部分患者可出現黃疸，黃疸發生率較低，多數僅出現輕度黃疸，於分娩后1～2周內消退。③皮膚抓痕：ICP不存在原發皮損，但因瘙癢抓撓皮膚可出現條狀抓痕，皮膚組織活檢無異常發現。④其他：可有噁心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀，極少數孕婦出現BMI下降及維生素K相關凝血因子缺乏，而後者可能增加產後出血的風險。3.ICP的分度輕度：①血清TBA≥10～40 μmol/L；②臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。重度：①血清TBA≥40 μmol/L；②臨床癥狀：瘙癢嚴重；③伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、複發性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者；④早髮型ICP。4. ICP的診斷要點《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南（2015）》中列出的ICP的診斷要點有：①出現其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血TBA水平升高：TBA≥10 μmol/L可診斷為ICP；③BA水平正常者，有其他原因無法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢（產後24~48h）和肝功能異常（產後4~6周）在產後恢復正常。《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識（2015年更新）》中推薦的ICP診斷依據為：①妊娠期瘙癢；②血清ALT升高，血清血甘膽酸或總膽汁酸升高；③排除其他導致肝功能異常或瘙癢的疾病。分娩后肝功能恢復正常有助於ICP的診斷。5.ICP的治療6. ICP的待解決問題ICP發生機制尚不明確，尤其是分子機制，有待進一步研究，治療上需要更有效的藥物及治療方法。1. 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2015年更新專家委員會，膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新。肝臟病雜誌，2015年第7卷第2期。2. 中華醫學會婦產科學分會產科學組，妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南，中華婦產科雜誌,2015,50(07):481-485。3. American College of Gastroenterology ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy，American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol. 2016 (2)2.版權屬國際肝病網所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明「轉自國際肝病網」