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二孩時代來臨，有關瘢痕子宮你了解多少？作者 | 劉睿來源 | 醫學界婦產科頻道說到瘢痕子宮，諸多患者或部分醫務人員都只是覺得「不就是子宮上的一條』疤』嘛！」、「不就是上一胎做了剖宮產嘛，這次接著做就可以了」……事實果真是這麼簡單嗎？有關這條「疤」背後的故事以及對未來的影響你又知道多少？今天，筆者就和大家科普科普有關瘢痕子宮那些可能被大伙兒忽略的常識。一瘢痕子宮是什麼？瘢痕子宮的確切定義是指當子宮內膜、肌層和漿膜子宮壁全層，或僅有子宮肌層和（或）漿膜層，或因子宮內膜和（或）肌層因各種原因造成創傷，日後形成瘢痕者。不能簡單地認為剖宮產、較大的子宮肌瘤剔除術、明顯的子宮切開等日後形成的瘢痕才是瘢痕子宮。二造成瘢痕子宮的原因造成瘢痕子宮的原因包括：剖宮取胎和剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、妊娠滋養細胞腫瘤、子宮肌層病灶剔除術、絨癌子宮病灶自發破裂和病灶去除和修補術、附件切除術（輸卵管與子宮連接處因手術電凝等相關操作形成瘢痕）、子宮畸形矯正術、婦科腫瘤放射治療器械損傷（子宮腔內放療時探針、宮腔內放置放射源）、減胎術、人工流產或取環術或診刮術導致的子宮穿孔形成瘢痕、外傷或異物穿透子宮腔。三瘢痕子宮對妊娠的影響瘢痕子宮由於破壞了子宮本身解剖的完整性，有了薄弱點。再次妊娠時發生子宮破裂的風險增加，直接威脅母兒生命。除此之外，孕早期瘢痕妊娠及中晚期胎盤併發症如前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝的發生率顯著增加，胎盤功能障礙導致胎兒窘迫和產前死產的發生風險亦增加。四瘢痕子宮再次妊娠時機剖宮產術后2～3年是子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態。此後，瘢痕肌肉化的程度越來越差，並隨術后再孕時間的延長而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性。故剖宮產術后2～3年是子宮切口癒合的最佳時期，也是醫學指征上再次妊娠的較適宜時機。子宮肌瘤剔除術後患者至少避孕半年再妊娠為宜，具體上限時間不詳。五瘢痕子宮孕期注意事項瘢痕子宮的患者應該警惕子宮切口處的妊娠即瘢痕部位妊娠，瘢痕妊娠臨床表現缺乏特異性，診斷較困難，是嚴重危害孕婦生命的嚴重併發症。因此，瘢痕子宮婦女一旦停經，應立即到醫院就診，以確定是否懷孕，超聲排查瘢痕妊娠。在孕22～25周進行系統B超檢查時就應明確胎盤位置及其與瘢痕的關係，對可疑患者應於孕28～30周複查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入，必要時行MRI檢查進一步明確診斷，並注意無痛性陰道流血情況。從孕34周開始，應每周進行B超監測子宮下段的肌層變化，懷孕38周的時候就要住院監測子宮下段肌層厚度的變化。孕晚期要防止腹部受擠壓，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務勞動要適當，睡眠應仰卧或側卧，性生活應有節制，避免腹部受到撞擊。六瘢痕子宮終止妊娠時機如果前次剖宮產為子宮下段橫切口且癒合好，39周終止妊娠較為適宜；對於前次手術方式為古典式剖宮產，或橫切口有撕傷或感染，選擇孕36-37周終止妊娠為宜；對於腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后妊娠何時終止，應根據病灶侵入深度、是否穿透宮腔，術中電凝和縫合技術使用狀況綜合評估，一般建議在孕38周計劃性終止。而兇險性前置胎盤妊娠 36 周後計劃分娩；對於穿透性胎盤植入浸潤膀胱，應在 34～35周剖宮產；但是如果出現大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應緊急終止妊娠。七前次剖宮產後本次分娩方式美國婦產科學會研究發現，子宮下段橫切口經陰道試產時子宮破裂率為0.1%~1.5%。因此，終止妊娠前，全面評估孕婦具體情況，在產科具備急診手術條件、產科醫生全程監護情形下，部分瘢痕子宮再次妊娠是有可能經陰道分娩的。不過，陰道試產的指征相當嚴格，且必須要有孕婦及家屬的強烈意願及相當強大的風險承受能力。八前次剖宮產後經陰道試產適應證①孕婦無陰道分娩禁忌證； ② 前次剖宮產非古典式或 T 形切口，B超子宮下段切口延續性好， 無缺損；③ 僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史; ④ 前次剖宮產距此次分娩間隔 2 年以上， 前次剖宮產指征在此次妊娠中已不存在；⑤ 無子宮破裂史；⑥ 孕婦年齡＜35歲，胎兒體質量估計＜3 500g；⑦ 醫院有足夠的條件開展急診手術；⑧孕婦充分了解經陰道試產的優點及風險，堅決要求試產，並諒解一切因試產導致的風險。九剖宮產後再次妊娠陰道分娩的禁忌證前次剖宮產的子宮切口為宮體縱形或者是 T 型切口，有子宮破裂史，有不能經陰道分娩的內科或產科併發症，不具備急診剖宮產的能力，兩次子宮瘢痕而沒有陰道分娩史，家屬拒絕經陰道試產。十子宮肌瘤剔除術后再次妊娠分娩方式子宮肌瘤剔除術后的婦女妊娠后可發生宮縮乏力致產程延長、產後出血和子宮破裂等風險， 但此類瘢痕子宮並非剖宮產的絕對指征，對於肌瘤直徑大於6 cm、剔除過程中穿透子宮內膜的瘢痕子宮應放寬剖宮產指征。十一瘢痕子宮術中子宮切口的選擇由於瘢痕組織缺少肌纖維，缺乏彈性和血供，不利於子宮收縮止血和切口癒合，因此再次手術時，建議子宮切口應至少遠離原切口2cm以上，為避免膀胱損傷，盡量選擇在原切口之上。切開后應採用弧形向上剪開，再次縫合前應注意血管是否回縮，可適當修剪子宮切口整齊以利癒合，必要時局部加固縫合。十二瘢痕子宮術后注意事項術后合理應用抗生素，促進子宮切口良好癒合可減少瘢痕子宮再次妊娠時子宮破裂和子宮切口妊娠的發生。瘢痕子宮妊娠兩次以上者應建議其行雙側輸卵管結紮術，未結紮產婦應重視產後避孕宣教，避免意外妊娠的發生。十三瘢痕子宮中孕引產美國婦產科協會發布的中孕期引產指南認為，米索前列醇不增加子宮破裂風險，且其療效確切、價格低廉、使用方便，故在瘢痕子宮中孕期者中推薦使用，且在使用米非司酮24～48h後序貫使用米索前列醇效果最佳。國內亦常採用依沙吖啶羊膜腔內注射聯合宮頸水囊擴張術對瘢痕子宮患者進行中孕引產。十四瘢痕子宮併發兇險性前置胎盤的引產兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著於原子宮瘢痕部位者，常伴胎盤植入。臨床上遇到兇險型前置胎盤合併胎兒嚴重畸形或胎死宮內時，為了減少對母體的傷害，需要行引產後經陰道分娩。對引產前已懷疑有胎盤植入者，預先行子宮動脈栓塞術可減少大量出血導致的子宮切除。在分娩過程中發現的胎盤植入者，其處理的重點為防止嚴重產後出血；急診行介入治療、腹主動脈球囊壓迫等方法均有效，在不能有效止血的情況下，則需要行剖腹探查術，必要時行子宮切除術。有關瘢痕子宮的常見注意事項盡在本文中，還不快快收藏！參考文獻[1]石一復. 廣義認識和警惕各種瘢痕子宮[J]. 計劃生育和婦產科,2017,(01):1-3.[2]李騏含,喬寵,楊小梅. 剖宮產術后瘢痕子宮妊娠中晚期引產方式探討[J]. 實用婦科與產科雜誌,2014,(06):462-465.[3]申恆春.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J]. 實用婦產科雜誌,2013,(03):234-236.[4]高麗欣,劉群. 瘢痕子宮再次剖宮產的併發症分析[J]. 全科醫學,2012,(23):2709-2711.[5]熊鈺,李笑天. 瘢痕子宮產生的常見原因及其對遠期妊娠的影響[J]. 實用婦科與產科雜誌,2010,(08):577-579.