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病例介紹患者男性，56 歲，對青霉素、頭孢類均過敏，入院診斷：低位直腸癌，於5月17日 16:20~23:00 行直腸癌根治術（Mile』s 術），術前 45 min 給予注射用克林黴素 0.3 g iv.drip 預防感染，術后 5月18 日予注射用克林黴素 0.3 g q12 h。患者於 5月19日 上午出現高熱，熱峰 39.8℃。考慮腹腔感染，給予鹽酸莫西沙星注射液 0.4 g qd 抗感染，病人體溫於當天晚上恢復至正常。問題 1：該患者預防使用抗菌藥物時機、療程和術中追加情況是否合理？答：患者術前診斷為「低位直腸癌」，術前無感染指征，根據 2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》（如下簡稱《指導原則》）該手術切口類別為Ⅱ類切口。首先，《指導原則》明確規定術前預防用藥應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 h 內（萬古黴素或氟喹諾酮類除外）或麻醉開始時給葯；再者，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間超過 3 h 或超過所用藥物半衰期 2 倍以上，或成人出血量超過 1500 mL，術中應追加一次；最後，清潔-污染手術的預防用藥時間為 24 h。因此，該預防用藥時機和療程是合理的，但是術中追加不合理。克林黴素的 t1/2約為 3 h，此手術時間 6.67 h，大於克林黴素 t1/2 的 2 倍，應術中追加一次。問題 2 ：該患者預防使用抗菌藥物品種選擇是否合適？答：根據《指導原則》，結、直腸手術常規推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭黴素類，或頭孢曲松±甲硝唑。對 β-內醯胺類抗菌藥物過敏的患者，推薦克林黴素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。該患者對 β-內醯胺類抗菌藥物過敏，按要求應選擇克林黴素+氨基糖苷類或氨基糖苷類+甲硝唑。因為腸道菌群主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌，這也是指導原則推薦氨基糖苷類+甲硝唑的重要原因之一。此病例中，醫生只選擇了克林黴素作為預防用藥，克林黴素的抗菌譜主要為革蘭氏陽性菌和厭氧菌，因此僅僅選用克林黴素預防是不適宜的。問題 3：針對此患者，如果選用克林黴素+慶大黴素是否合理呢？答：根據《指導原則》來判定是合理的，這與最新版《約翰霍普金斯指南》、2012 版《ABX 指南：感染性疾病的診斷與治療》的推薦是一致的。2004 年美國外科感染預防指南工作組亦推薦對 β-內醯胺類抗菌藥物過敏患者，建議選用克林黴素+慶大黴素或環丙沙星（環丙沙星也可用 750 mg 左氧氟沙星替代）或氨曲南，或者甲硝唑+慶大黴素或環丙沙星（注意：大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐葯率高，預防應用應嚴加限制）。克林黴素的說明書提到本品可增加神經肌肉阻滯劑的作用，兩者應避免合用；與阿片類鎮痛葯合用，克林黴素的呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可因累加現象而導致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能。慶大黴素注射液的說明書同樣提到本品與神經肌肉阻滯劑合用，可加重神經肌肉阻滯作用，導致肌肉軟弱、呼吸抑制等；因此，均有神經肌肉阻滯作用的克林黴素和氨基糖苷類聯用是否合理值得商榷。綜上，筆者認為選擇氨基糖苷類+甲硝唑的方案可能更加安全，且能達到預防目的。問題 4：臨床醫生提問，將慶大黴素換成其它氨基糖苷類（阿米卡星、依替米星等）是否合適？答：氨基糖苷類共同的特點是對 G- 桿菌具有很強的活性、較強的抗菌藥物後效應（PAE），但無抗厭氧菌活性、口服不吸收、有較明顯的腎毒性和耳毒性。（1）耳毒性：對前庭損害的發生率依次為：卡那黴素＞阿米卡星 ≥ 慶大黴素 ≥ 妥布黴素＞奈替米星＞依替米星。對聽力損害的發生率依次為：卡那黴素＞阿米卡星＞慶大黴素＞妥布黴素＞奈替米星＞依替米星。（2）腎毒性：在常用劑量時，各葯腎損害發生率依次為：卡那黴素＞慶大黴素＞妥布黴素＞阿米卡星＞奈替米星＞依替米星。（3）神經肌肉阻滯作用：神經肌肉麻痹的嚴重程度順序依次為：卡那黴素＞奈替米星＞阿米卡星＞慶大黴素＞妥布黴素＞依替米星。雖然慶大黴素的腎毒性較阿米卡星高，但是耳毒性較阿米卡星低。阿米卡星是抗菌譜較廣的氨基糖苷類抗菌藥物，對 G- 桿菌有較強的抗菌活性，但作用較慶大黴素弱。慶大黴素與依替米星比，雖腎毒性、耳毒性、神經肌肉阻滯作用均強於依替米星，但是在價格上具有絕對優勢。妥布黴素目前主要用於眼科的局部抗感染。因此，筆者認為，對 β-內醯胺類抗菌藥物過敏患者，如需選用氨基糖苷類作為預防用藥，建議首選國家基本藥物（慶大黴素、阿米卡星），考慮經濟等相關問題，慶大黴素為最佳選擇。投稿及合作：yuf@dxy.cn題圖：視覺參考文獻：1. 2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》。2. Antibiotic Guidelines 2015-2016, Treatment recommendations for adult inpatients, Johns Hopkins Medicine.3. 2012 年版《ABX 指南: 感染性疾病的診斷與治療》。4. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup. Am J Surg. 2005 Apr;189(4):395-404.5. 藥品說明書。6.《藥理學》第 8 版，人民衛生出版社。7. 2012 年版《國家基本藥物目錄》