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多飲多尿就算了，竟然還會尿瀦留、尿失禁？作者丨駐馬店市第六人民醫院內分泌科主任醫師 陳泉峰來源丨醫學界內分泌頻道在一般人的印象里，糖尿病人都是多飲、多尿，似乎排不出小便、尿瀦留、尿失禁這些癥狀應該是泌尿系統的問題，應該去看泌尿科醫生！你別說，這還真不一定……有可能還是糖尿病在搗鬼，比如今天要說的糖尿病神經源性膀胱。一糖尿病神經源性膀胱發病機制十分複雜糖尿病神經源性膀胱（DNB）為糖尿病慢性併發症之一。據報道其在糖尿病患者中的發病率為27%～85%。2型糖尿病的糖尿病神經源性膀胱發病率高於1型糖尿病，約為60％，且女性多於男性。1. 病因DNB發病機制主要是長期高血糖導致的糖毒性、微血管病變以及氧化應激致使支配膀胱的交感、副交感神經出現神經膜細胞變性、節段性脫髓鞘和軸突變性等損害，引起神經傳導障礙及膀胱功能障礙而發展為神經源性膀胱。副交感神經受損時引起膀胱收縮力減弱，交感神經受損時增加排尿阻力導致排尿反射異常、膀胱功能障礙。2. 臨床表現糖尿病神經源性膀胱臨床分3種類型：膀胱逼尿肌無力引起尿瀦留，表現為下腹膨脹、有尿排不出，膀胱殘餘尿量可達數百毫升，很像前列腺肥大引起的排尿困難。膀胱括約肌失控引起尿失禁，表現為尿急、尿頻、小便淋漓不盡，與前列腺增生的早期癥狀或老年性尿失禁相似。膀胱逼尿肌與括約肌不協調引起的排尿障礙，主要表現為排尿時間延長，排尿中斷等。二糖尿病神經源性膀胱危害多！1. 泌尿系感染：糖尿病神經源性膀胱出現的尿瀦留、尿失禁，可明顯增加泌尿系感染機會，出現尿道炎，膀胱炎、腎盂腎炎等，並造成患者生活的不便和痛苦，影響身心健康。2. 梗阻性腎病和腎功能不全：長期尿瀦留可因壓力上傳，輸尿管擴、造成腎盂積水、腎實質受壓和缺血，甚至壞死，導致梗阻性腎病和腎功能不全，引發或加重腎衰竭。三糖尿病神經源性膀胱早期診斷困難DNB起病隱匿，多呈無癥狀性進展，目前缺乏統一的診斷標準，早期診斷困難。早期主要表現為：膀胱感覺減退、排尿無力、膀胱容量及殘餘尿（BRU）增加；晚期可出現尿瀦留、尿失禁、上尿路擴張及尿液反流，導致反覆泌尿系感染甚至腎功能衰竭，因此對DNB早期診斷和早期治療尤為重要！臨床上對於糖尿病患者伴有尿路感染，腎盂腎炎、尿失禁的患者都應注意及時檢測評估膀胱功能以明確神經源性膀胱的診斷，常用的評估方法有——1. 一般的實驗室檢查腎功能、中段尿培養以了解患者的腎功能情況及有無尿路感染。2. 超聲檢查囑咐患者儘可能排空膀胱後進行檢查以了解殘餘尿量情況。3. 尿流動力學檢查目前常用的項目有尿流率測定、膀胱壓力容積測定、尿道壓力分佈測定、直腸內壓力測定及尿道外括約肌及肛門外括約肌肌電圖檢查，以研究膀胱、尿道及括約肌在貯尿和排尿過程中的生理病理規律。 四糖尿病神經源性膀胱的治療1. 基礎治療積極、有效和長期控制血糖，使血糖水平儘可能達到正常或接近正常水平。同時積極防治泌尿系感染、保護和改善腎功能。2. 改善微循環抗血小板聚集葯、血管擴張葯等均可改善神經組織微血管缺血、缺氧狀態，使支配膀胱的受損神經恢復。已有大量臨床研究應用山莨菪鹼、前列腺素E、丁咯地爾、西洛他唑、胰激肽原酶等治療DNB，均取得較好療效。但這些藥物不良反應較多，患者可出現頭痛、低血壓、出血、口乾等，使用時注意觀察，必要時減量或停葯。3. 修復受損神經可給予維生素B12肌肉注射或甲鈷胺口服，兩周為一個療程；神經節苷酯20～40mg，肌肉注射，每日一次；醛糖還原酶抑製劑150mg/日；肌醇6g/天，連服2～3個月；硫辛酸600 mg/d靜滴或口服3～5周。4. 5-羥色胺受體激動劑該類藥物可通過促使神經元釋放乙醯膽鹼（Ach），加快神經衝動在神經肌肉接頭傳遞，促進膀胱平滑肌收縮，改善DNB癥狀。比如，莫沙比利可增強膀胱逼尿肌的收縮強度。5. 解除膀胱出口梗阻α-腎上腺素能受體阻滯劑可有效鬆弛膀胱頸、前列腺及后尿道平滑肌而不影響逼尿肌功能，迅速解除膀胱出口梗阻癥狀，提高膀胱順應性。但該葯可引起直立性低血壓、暈厥、心悸等，應注意藥量及血壓。6. 藥物治療效差時，可手術治療如膀胱造瘺、尿道外括約肌切開術等。7. 進行膀胱功能訓練如白天每 2～3 小時定時排尿；飲水 200～300mL 后，腹肌及會陰部肌肉行緩慢而有力的收縮和放鬆，10～20次/分鐘，連續10分鐘，每日進行數次；尿液排空後進行膀胱區按摩5分鐘。8. 物理療法可以嘗試如無創治療的經皮膀胱電刺、神經電刺激及有創治療的間歇性清潔導尿（CIC）、留置導尿，還可嘗試高壓氧等。最後，有兩點需要注意：1. DNB發病機制尚不完全清楚且複雜，因而臨床治療方法繁多。總的來說原發病治療是關鍵，理化聯合治療可能產生良好的效果。由於DNB起病隱匿，多呈無癥狀性進展，大多數患者在DNB早期無明顯癥狀，早期診斷困難，因此錯過了治療的最佳時機，待出現癥狀時已到了DNB晚期，預后不佳。因而早期發現，早期治療，適時干預是預防不良預后的重要手段。2. 特別注意以泌尿系統癥狀作為突出表現的2型糖尿病患者，由於起病隱匿，缺乏口渴、多飲、多尿等典型癥狀，很容易被誤診為泌尿生殖系統疾病。所以，對發生於老年人的排尿無力、尿瀦留、尿失禁及腎功能衰竭，除了要想到泌尿系感染、前列腺肥大、老年性尿失禁，慢性腎病等泌尿生殖疾病以外，還要注意排除糖尿病等內分泌疾病，尤其不要忘了檢測血糖！ 參考資料：[1] 劉就娣, 張帆 糖尿病神經源性膀胱的治療進展[J].國際內分泌代謝雜誌，2012,32（5）：177-179.[2] 衡先培,朱志章,鄭健 .[M].實用糖尿病中西醫結合治療，北京人民軍醫出版社2006,308-310.[3] 慕曉梅. 莫沙必利聯合胰激肽原酶治療糖尿病神經源性膀胱患者的治療效果[J].糖尿病新世界,2015,(21):28-30.[4] 石鋒,吳永新,林霖. 硫辛酸聯合甲鈷胺治療糖尿病神經源性膀胱的療效觀察[J]. 實用醫藥,2010,(36):46-47.[5] 程亭秀,程玉花. 綜合康復治療糖尿病神經源性膀胱的臨床研究[J]. 實用糖尿病雜誌,2013,(04):45-47.