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臨床營養網（lcyycc）第一作者介紹單純性肥胖生酮治療路徑第一診斷為單純性肥胖根據《現代臨床營養學》（科學出版社）、超重/肥胖醫學營養治療專家共識（2016年版）等診斷單純性肥胖必須具備以下條件:1.病史、體檢和實驗室檢查排除繼發性肥胖；2. 實測體重超過標準體重的20%以上，脂肪百分率男性超過20%，女性超過30%，體質指數超過28kg/m²。未排除繼發性肥胖可以考慮以下檢查：1.X線檢查，蝶鞍是否擴大、骨質有無明顯破壞；2.檢查血皮質醇；3.T3、T4、TSH，用以排除間腦性、垂體性、腎上腺皮質功能、甲狀腺功能和自主神經紊亂等。應注意鑒別由於肥胖病引起的一系列內分泌功能障礙而導致的上述檢查異常。第一診斷必須符合單純性肥胖診斷標準。當患者同時患有其它疾病診斷，但不需要臨床特殊處理也不影響第一診斷的路徑流程的實施，可以進入路徑。排除生酮飲食禁忌症：1.代謝禁忌：β-氧化缺乏症、肉毒鹼缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症肉毒鹼棕櫚醯基轉移酶 I 或 II 缺乏症、肉毒鹼轉移酶Ⅱ缺乏症中鏈醯基脫氫酶缺乏症、長鏈醯基脫氫酶缺乏症、短鏈醯基脫氫酶缺乏症長鏈 3-羥基脂醯輔酶缺乏症、中鏈3-羥基脂醯輔酶缺乏症卟啉病2.一般狀況禁忌: 胰腺炎病史活動性膽囊疾病肝功能損害脂肪消化障礙腎衰病史懷孕和哺乳3.相對禁忌:嚴重心肺血液疾病肝腎功能損害高脂血症泌尿系統結石年齡小於2個月，正在感染或者體質非常差的患者，不能配合的患者，不合格的監護人4.與藥物相互作用：抗癲癇葯如唑尼沙胺、妥泰和乙醯唑胺可引起酸中毒，與生酮療法一起治療會加重酸中毒。生酮減脂飲食三大營養素供能比：肥胖人員每日三餐為經過嚴格計算的生酮減肥餐膳食纖維30g/天，複合維生素、礦物質常規補充每日飲水大於2000ml對於尿酸高者可酌情服用碳酸氫鈉片為防止瘦體重降低、便秘等，建議進行適當的抗阻運動。一般每周至少鍛煉3次以上，每次間隔不應超過三天，每次運動時間30-60min。常見的抗阻力訓練有仰俯卧撐、啞鈴、杠鈴等，可根據自身愛好及身體情況選擇合適的運動項目，要求動作盡量標準，強度要循序漸進。減肥人員每天在相同條件下測體重和尿酮。每周進行人體測量及血酮檢測，並與專業人員交流反應主觀感受，包括食慾、不適癥狀等，以便及時調整方案，一個月複測。肝腎功能常規、血脂常規、空腹血糖及胰島素等。建議尿酮3-4個+，血酮2-3mmol/L之間。肥胖合併多囊卵巢綜合征患者，增加附件彩超和激素6項。1低血糖口服1杯果汁或者糖水可緩解，使用「柔性生酮」方式可顯著減少低血糖的發生率。2過分酮症通過血氣分析，若PH值正常可繼續進行生酮飲食。若PH低（非代償性酸中毒），可適當提高碳水化合物比例。3噁心/嘔吐適當增加碳水化合物比例。4睏倦或嗜睡一般為短暫性的，1-2周內消失。注意有無合併使用其它致嗜睡的藥物（如魯米那，安定）。5腹瀉發生率較低，為對較高脂肪飲食的不耐受，對症處理數日後好轉。6便秘適當增加運動，增加膳食纖維攝入。7血脂異常降低生酮飲食脂肪比例，適當增加碳水化合物。8皮膚瘙癢囑清洗澡，使用弱鹼性肥皂洗澡。前述措施仍無明顯改善時，適當增加碳水化合物供給降低血酮水平。生酮減脂工作流程參考文獻 1. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet[J]. N Engl J Med, 2008, 2008(359): 229-241.2. Bueno N B, de Melo I S V, de Oliveira S L, et al. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. British Journal of Nutrition, 2013, 110(7): 1178-1187.3. Paoli A. Ketogenic diet for obesity: friend or foe?[J]. International journal of environmental research and public health, 2014, 11(2): 2092-2107.4. Paoli A, Rubini A, Volek J S, et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets[J]. European journal of clinical nutrition, 2013, 67(8): 789-796.5. Gardner C D, Kiazand A, Alhassan S, et al. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women: the A TO Z Weight Loss Study: a randomized trial[J]. Jama, 2007, 297(9): 969-977.6. Westerterp-Plantenga M S, Nieuwenhuizen A, Tome D, et al. Dietary protein, weight loss, and weight maintenance[J]. Annual review of nutrition, 2009, 29: 21-41.7. Tinsley G M, Willoughby D S. Fat-Free mass changes during ketogenic diets and the potential role of resistance training[J]. International journal of sport nutrition and exercise metabolism, 2016, 26(1): 78-92.8. Johnstone A M, Horgan G W, Murison S D, et al. Effects of a high-protein ketogenic diet on hunger, appetite, and weight loss in obese men feeding ad libitum[J]. The American journal of clinical nutrition, 2008, 87(1): 44-55.9. Meckling K A, O』sullivan C, Saari D. Comparison of a low-fat diet to a low-carbohydrate diet on weight loss, body composition, and risk factors for diabetes and cardiovascular disease in free-living, overweight men and women[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004, 89(6): 2717-2723.10.Eisenstein J, Roberts S B, Dallal G, et al. High-protein weight-loss diets: are they safe and do they work? A review of the experimental and epidemiologic data[J]. Nutrition reviews, 2002, 60(7): 189-200.ps：《生酮治療》旨在為患者和想要了解生酮飲食療法的人群傳播最新的生酮療法知識，以及相關的生酮門診資訊，並為其提供專業的生酮飲食諮詢和指導。∷∷∷∷▼ ·一鍵訂閱！《臨床營養網》編輯部