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記者 | 蘭蕙在2017東方心臟病學會議「心臟節律論壇」，上海交通大學醫學院附屬新華醫院心內科許之民教授為我們講解了《急性肺栓塞心電圖表現》。許之民教授現場彙報如何應用心電圖早期診斷並隨訪急性肺栓塞（ APE ）？為此許教授給我們帶來了三份臨床病例，希望大家對APE導致心電圖改變有一些粗淺認識。病例一女性，75歲，因「胸悶氣促5天加重1天」入院，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病史。肺動脈CTA提示：雙側肺動脈內多發栓塞。雙下肢深靜脈B超提示：右側下肢脛后靜脈血栓形成。入院當天心電圖：Ⅲ、avF呈Qr型，QT延長，順鐘向轉位（見圖1）。圖1：患者入院當天心電圖（點擊圖片可放大）患者入院次日的心電圖：SIQⅢTⅢ征，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6T波廣泛倒置，QT延長、室性早搏（見圖2）。圖2：患者入院次日心電圖患者未溶栓（因考慮患者出血風險大），僅接受抗凝治療，病情穩定后出院。在入院第5天，患者心電圖已有明顯的改變：胸導聯T波倒置好轉，QT延長好轉（見圖3）。病例二女性，57歲，因「頭暈、心悸、黑便伴暈厥、兩便失禁 」入院，既往有高血壓病史。入院後患者D-D二聚體呈動態上升：3.9mg/L→>20mg/L，結合臨床表現和心電圖檢查考慮肺栓塞，即刻予溶栓治療。后肺動脈造影證實：右肺動脈主幹及右肺中下葉分支多發栓塞，左下肺主幹小栓塞。圖4：患者溶栓前心電圖患者溶栓后8小時后複查心電圖：典型SIQⅢTⅢ征好轉，ICRBBB消失，TV1-V3倒置加劇，Q-T延長加劇（見圖5）。圖5：患者溶栓后心電圖病例三男性，25歲，因「胸痛氣促16小時伴暈厥6分鐘，小便失禁」入院。肺通氣灌注顯像：不匹配。肺動脈CTA：左右肺動脈及其主要分支栓塞。因患者有免疫性疾病伴血小板下降未行溶栓治療，予激素、丙球、璜達肝葵鈉抗凝治療為主，待其血小板上升后再予華法令抗凝治療。患者治療前心電圖：S1T3征，CRBBB（完全性右束支傳導阻滯），TV1、TV2深倒置（見圖6）。圖6：患者抗凝治療前心電圖患者治療后3個月後複查心電圖：正常（見圖7）。圖7：患者抗凝治療后心電圖正如上述三份病例所示，許教授在心臟節律論壇上向我們展示了APE患者心電圖的動態演變過程。那麼為什麼能夠憑藉心電圖鑑別及隨訪APE？首先，我們需要了解APE導致的病理生理變化：APE可引起肺血管床面積急劇減少，肺動脈壓力升高，血流動力學改變，全身嚴重低氧血症等，且由於85%的PE患者好發於右肺下葉，常導致其右肺動脈壓力急劇增高，右心急性擴張、右心功能受累，而心電圖可在數小時至數周通過心電生理反應出上述心臟功能的改變，這就為我們通過體表心電圖發現急性肺栓塞提供線索。由此可見APE來勢兇猛、死亡率高。但是APE在臨床上診斷困難，且容易漏診，只有28%的患者出現APE典型的三聯征（胸痛、咯血、呼吸困難），生化指標物中D-D二聚體診斷APE敏感性差，很多患者病情進展迅速，甚至來不及或沒有條件及早做肺動脈造影、肺通氣-灌注掃描顯影等相關檢查項目。實際上APE診斷率遠比實際發生的要少很多。相比之下，心電圖檢查簡便易行，常常與疾病發生髮展相伴而生，臨床醫師掌握APE的心電圖特徵變化，不僅可以協助肺栓塞診斷而且可以預估其病情嚴重性！APE患者的心電圖究竟是如何表現的呢？肺循環受阻可引起右心擴張、右心負荷增加、肺動脈高壓、心肌缺血。因此隨著上述的病理生理改變，APE患者心電圖可表現為：1. 電軸右偏，右束支傳導阻滯，APE患者發生率最高可達80%，但特異性較差；2. SIQⅢTⅢ征，即I導聯新出現深S波，Ⅲ導聯出現異常Q/q波，但一般Q/q寬度＜0.04秒，深度＜1/4R波，同時伴隨Ⅲ導聯T波倒置，此征特異性較強，但APE患者發生率僅佔15-25%；3. 右胸導聯包括V3導聯，T波呈現對稱性倒置（冠狀T波），且倒置深度V1＞V2＞V3，即有自右向左逐漸降低趨勢。T波倒置的深度往往與病情相關，倒置越深病情越嚴重；4. avR的R波增高伴ST段抬高，且抬高的程度與病情嚴重性直接相關，與右胸導聯T波倒置相比，APE導致的avR導聯的R波增高伴ST段抬高持續時間更長，受干擾因素更少，陽性發生率更高；5. 各類房型心律失常，肺型p波，與右心急性擴張有關；6. 竇性心動過速伴ST-T變化，這是全身嚴重缺氧、冠脈供血不足的表現。百聞不如一見，現在我們再來直觀地對比一下APE患者治療前後心電圖的動態改變（見圖8-9）：圖8：APE治療前，SIQⅢTⅢ征，T：V1-V4對稱深倒置，且倒置程度: V1＞V2＞V3＞V4圖9：APE治療后50天，SIQⅢTⅢ征消失，以右胸導聯為主的T波倒置恢復正常Daniel心電圖評分標準基本包括了上述心電圖的變化類型，可用於評估APE患者病情的嚴重性（見表1）。表1：Daniel心電圖評分標準（點擊圖片可放大）備註：最高分為21分，≥10分提示存在重度肺栓塞，＞7分提示病情危重。三總 結 APE心電圖表現可分為兩大類： 1. 特異性高的心電圖變化：SIQⅢTⅢ征，右胸導聯深大T波倒置，avR的R波增高伴ST段抬高，右室高電壓，完全性右束支傳導阻滯； 2. 非特異性的心電圖變化：竇性心動過速，ST-T變化，房型心律失常，肺型p波，電軸右偏， I度房室傳導阻滯。 面對類似上述心電圖的表現，且Daniel心電圖評分標準＞7分，臨床醫師需要高度懷疑APE。 心電圖雖然簡單、實用，且能同步反應APE的病情變化，但是應明確心電圖並不是該疾病的特異性診斷方式。為避免誤診，臨床醫師仍需密切結合臨床實踐，同時觀察心電圖的動態改變，對疑似APE患者在條件允許的情況下儘早建議其行肺動脈CTA等特異性檢查。專家簡介許之民 教授許之民，上海交通大學醫學院附屬新華醫院副主任醫師，國家II級心理諮詢師。中華預防醫學會心臟康複評估與控制學組主任委員，中華醫學會心身醫學會分會雙心學組常委，上海醫學會行為醫學分會委員，海峽兩岸醫藥交流協會心臟康復專業委員會委員，上海中西醫結合學會心身醫學專業委員會常委，心臟聯盟上海心臟康復專業委員會委員。自1991年畢業於上海第二醫科大學臨床醫療系后一直從事於內科及心血管內科臨床及教學工作26年，積累了豐富的臨床治療經驗，在臨床實踐中以生物-心理-社會現代醫學模式為指導，堅持軀體疾病與心理疾病治療並重。擅長領域：危重心血管疾病搶救及康複評估與治療；心臟神經症、頑固性高血壓、功能性心律失常、不明原因胸痛、焦慮抑鬱障礙伴軀體化障礙、冠心病心梗后及介入治療后伴焦慮抑鬱等鑒別診斷與治療。關於會議：2017年5月25-28日，「第十一屆東方心臟病學會議」在上海世博中心召開，會議學術內容涵蓋心血管疾病預防、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、結構性心臟病、肺循環疾病、心血管病影像、血栓相關病、心臟康復、精準與再生醫學、心血管護理等領域。東方會力求多角度探討心血管病領域現代科學和技術的發展和應用，大會注重基層需求，注重中青年骨幹開展跨學科和跨地區聯合研究，為心血管同仁間切磋技藝、百家爭鳴提供廣泛交流的平台。《醫學界》東方會報道組將持續為您帶來會議最新熱點報道，敬請期待！