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要說佝僂病，一些家長感到陌生，要說寶寶「缺鈣」了，家長馬上緊張起來，家長都擔心孩子會缺鈣，其實很多情況下不是缺鈣或不光缺鈣。2016年1月發表在 J Clin Endocrinol Metab上的《營養不良性佝僂病的預防與管理全球共識建議》對給出了兒童營養性佝僂病做了具體描述，缺鈣或缺維生素D導致的佝僂病做了具體描述。1.什麼是營養性佝僂病？營養性佝僂病（Nutritional rickets，NR）是由於兒童維生素D缺乏和/或攝入不足導致的軟骨細胞分化障礙、生長板鈣化及類軟骨鈣化障礙。也就是說維生素D缺乏會導致佝僂病，鈣攝入不足也會導致佝僂病。2. 如何診斷營養性佝僂病？營養性佝僂病的診斷需要結合病史、體格檢查、生化檢查、攝X線片。病史包括包括是否補充維生素D、是否經常戶外活動、每天鈣攝入是否充足、是否有佝僂病的癥狀等，體格檢查一般由醫生對患兒進行專業檢查看是否有佝僂病的特徵性表現，如嬰兒顱軟、肋骨上有串珠樣改變、腿是否有超出正常範圍的內翻或外翻等。如果有可疑癥狀，還可以通過生化檢查檢測血液中維生素D的水平，根據參考標準來判斷。而手腕攝X線片可以進一步來確診。3. 維生素D缺乏和鈣缺乏的診斷標準「全球共識」對維生素D缺乏給出了標準，血清25羥維生素D3 ： ＜30nmol/L，缺乏；30~50nmol/L，不足；＞50nmol/L，充足；而>250 nmol/l為中毒。而在成人的診斷標準中，血清25羥維生素D3 低於75nmol/L就為不足，明確了兒童標準要比成人低。根據「全球共識」0~6月齡和6~12月齡的嬰兒每天應分別攝入200毫克/天和260毫克/天的鈣，1歲以後攝入的鈣：>500毫克/天為充足，300~500毫克/天為不足，<300毫克/天為缺乏。1歲以後的兒童每天攝入的鈣不足300毫升，就會導致佝僂病，無論機體維生素D是否缺乏。4. 營養性佝僂病有哪些癥狀表現？營養性佝僂病對嬰幼兒生長發育極為不利，還可引起低鈣性心肌病，甚至導致死亡。其不良影響會持續到成年時期，引發諸如肌病、癲癇發作、肺炎、終生畸形和殘疾、發育障礙等後遺症。營養性佝僂病患者往往容易出現四肢和骨盆畸形、骨骼疼痛以及肌無力等表現。因此，營養性佝僂病仍然是世界公共健康問題。（1）佝僂病的骨骼癥狀：腕關節及踝關節腫脹；囟門閉合延遲（正常情況下一般2歲前閉合）；牙齒萌出延遲（10月齡前無切牙萌出，18個月前無臼齒萌出）；腿畸形（膝內翻、膝外翻、風蝕樣畸形）；串珠肋；額隆起；顱骨軟化（通常在前3個月骨縫觸診時明顯）；骨痛、躁動、易激惹。（2）影像學特徵：干骺端向外展開、磨損如毛刷樣、凹陷成杯口狀；生長板寬厚；骨質疏鬆；骨盆畸形包括出口狹窄；微小創傷性骨折。（3）非骨骼系統特徵：低鈣症性癲癇和抽搐；低鈣血症性擴張型心肌病（心臟衰竭、心律失常、心臟驟停、死亡）；生長發育遲緩或停滯；肌無力導致大肌肉運動發育延遲；顱內壓升高。5. 營養性佝僂病如何治療？ 治療佝僂病，維生素D最小劑量為2000 IU/d（50 μg）至少持續3個月；鈣500 mg/d，無論是飲食攝入還是使用補充劑，應和維生素D常規聯用。一般還是推薦口服治療，可以更加迅速地恢復25-OHD 水平。對於日常治療，D2和D3同樣有效。當單葯大劑量使用時，推薦維生素D3，因為其較維生素D2有更長的半衰期。維生素D治療應至少持續12周，一些兒童可能治療時間更長。營養性佝僂病維生素D治療劑量年齡日劑量/IU,共90天單次劑量維持日劑量/IU<3月齡2000無推薦4003~12月齡200050,0004001~12歲3000-6000150,000600>12歲6000300,0006006. 營養性佝僂病如何預防？為了預防維生素D的缺乏，嬰兒每天攝入的維生素D應為400 IU/d（10 μg/d），無論是母乳餵養、混合餵養還是人工餵養，而輔食添加應不遲於26周，其中應包括富含鈣的食物，如豆腐、優格、芝麻醬、綠葉蔬菜等。12個月以上的兒童及成人，通過飲食和/或營養素補充劑來達到維生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。育齡和妊娠女性應避免維生素D缺乏，每日應攝入600 IU維生素D。另外還要注意適度曬太陽，但曬太陽會增加皮膚癌的風險，且沒有一個安全閾值既能讓機體合成足夠的維生素D又不增加皮膚癌的風險，嬰幼兒應避免強光直曬。7. 作為家長，如何指導自己的寶寶缺鈣還是缺乏維生素D?寶寶持續缺鈣或維生素D可能會出現一些癥狀，如寶寶，睡眠不安，10個月了還沒有出牙，2歲多了前囟門還很大，肋骨有串珠樣改變，明顯的膝內翻或膝外翻等，但這些癥狀並非一定就是佝僂病，需要醫生專業診斷。當然，有些佝僂病癥狀需要醫生通過檢查才能發現或確診，因此注意給寶寶定期體檢。參考資料：1. Craig F. Munns, et.al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr. 2016 2. 劉湘雲，等主編. 兒童保健學（第四版），江蘇科學技術出版社，20143. 營養學會. 居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013）. 標準出版社，2014