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【一條財經「醫改調查」系列報道之五】撰文：甄煒►醫改進入深水區，嚴格控制「醫療費用不合理增長」，才能持續「玩下去」！ ►由於醫療服務專業門檻較高而導致信息不對稱，在利益驅動下，醫院方面往往存在過度診療、多開藥、多檢查等行為！ ►從世界多國已有的經驗看，醫保支付「預付制」和按病種付費改革確實能夠有效控制醫療成本，增強民眾的「健康福祉和獲得感」！ ►承擔了「控制醫療成本」重任的各級醫院投身改革的動力有沒有？是什麼？夠不夠？仍值得深思！ 【正文】 近兩個月來， 關於深化醫改的政策會議、文件接踵而至，紛至沓來；核心目標只有一個，就是醫保基金持續玩下去，並增進民眾的改革「獲得感」！ 4月底，國家衛生計生委、財政部、發改委等七部委聯合下發通知要求，9月30號前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成。4月18日，國務院批轉國家發改委《關於2017年深化經濟體制改革重點工作的意見》，要求深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，由國家衛生計生委、人力資源和社會保障部、財政部、中央編辦、國家食品藥品監管總局、國家發改委六部門按職責分工負責。醫療、醫保、醫藥，三醫格局發生重大變化，基本醫保基金蛋糕越來越大，基金管理方的話語權越來越強。原來醫療機構、醫藥企業通過「藥品加成」、「以醫養葯」來共同針對醫保基金「鬥地主」的戰局，正在悄然發生變化；新的三醫聯動、醫保支付改革中，醫保基金作為真正的金主，在醫保支付中話語權大增，正在成為「王炸」！一方面醫保支付對醫院改革起著巨大的撬動作用，無論是宏觀層面的總額控費，中觀層面的看病費用支付方式改革，例如DRG、按床日付費等，微觀層面具體的醫保藥品支付標準，都會對醫生和患者的用藥行為起著指揮棒的作用；另一方面醫保目錄對醫藥發展起著巨大的撬動作用，通過目錄的調整支持新葯創新，對普葯，兒童葯，特效藥的生產起杠杠作用，通過和藥品企業的談判降低高價創新藥品的價格。儘管醫保在三醫格局中起到牽一髮而動全身的作用，但從組織行為學的角度，醫保基金管理方卻天然具有較大的惰性，考慮得最多的是總額控費，確保醫保基金的承受能力和可持續性，確保醫保基金不崩盤。具體到醫保藥品目錄製度上面，往往多一事不如少一事，對於醫保目錄調整沒有那麼迫切。因此，國務院將「三醫聯動」列為今年深化經濟體制改革的重點工作之一，說明在新一輪醫改中，人社部也要像衛計委、發改委一樣承擔重要責任，而不是被動的支付方。3月28日召開的全國醫改工作電視電話會議上，國務院總理李克強強調，針對群眾反映的痛點、難點問題，進一步深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，大力推動醫療聯合體建設、全部取消藥品加成、醫保支付改革等取得突破，切實把改革成果轉化為人民群眾的健康福祉和獲得感。那麼，就醫保支付改革而言，如何「突破」才能轉化為「健康福祉和獲得感」？各級醫院、各類醫藥企業又會因「醫保支付方式改革」受到哪些影響？ 嚴格「控費」，才能持續「玩下去」 2月20日，財政部、人保部和衛計委三部門聯合發布通知稱，要「加強基本醫療保險基金收支預算管理，控制醫療費用不合理增長，減輕個人負擔，確保基本醫療保險制度和基金可持續運行」。這句話揭示出醫保支付改革的癥結！社保缺口越來越大，醫改進入深水區，嚴格控制「醫療費用不合理增長」，才能持續「玩下去」！換句話說，支付改革的重點是「確保基本醫療保險制度和基金可持續運行」！上述通知稱，「基本醫療保險制度自建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫療需求、提高群眾健康水平等方面發揮了重要作用，但也面臨醫療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續的風險。不合理增長的醫療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔。」那麼，如何控費？原解放軍總醫院院長、國家衛生和計劃生育委員會醫改政策專家諮詢組專家朱士俊說，「要從根本上遏制當前醫療費用的不合理增長，只有通過醫保支付方式改革，將原來的按服務項目付費改為按疾病診斷相關分組付費。」北京大學國家發展研究院教授劉國恩也稱，醫療體制改革的關鍵核心在於支付手段的改革，通過此改革，能夠統一醫方和患方的利益，讓醫保能夠更好地發揮控費的作用。朱士俊說，「這不是簡單地改改『收錢』的方式，而是推動醫院管理者的理念發生變化——從關注如何提高收入，到關注如何控制成本。更重要的是，這是推動醫院建設從外沿向內涵轉變。」 改革方式：「后付」改「預付」，「兩條腿走路」 上述三部委的通知要求，實施基本醫療保險支付方式改革，統籌地區要結合本地實際，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的複合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。醫藥企業管理協會會長於明德表示，在新的醫保支付管理辦法中，將嘗試採取新的「兩條腿走路」的支付方式，患者按比例支付相應費用后，超出醫保方規定報銷的部分將由醫院承擔支付。據了解，按項目付費屬於「后付制」，即先服務，后付費，最大的優點是簡便。但同時，由於醫療服務專業門檻較高而導致信息不對稱，在利益驅動下，醫院方面往往存在過度診療、多開藥、多檢查等行為！有醫生就表示，「如果按服務來支付醫院費用，那醫院就會有過度使用診療服務的衝動和動力。」與「后付制」相反的支付方式為「預付制」。朱士俊指出，「預付制」所帶來的一個好處就是能把醫療成本降到最低。它採用量化的辦法，通過大量的臨床數據，核算出每種條件下資源消耗的數值，從而決定應該給醫院多少補償。公開資料顯示，按疾病診斷相關分組付費的概念最早是由美國學者在20世紀70年代提出來的。患者接受的治療與患者的病情有關而與醫院的特性無關；每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及合併症、併發症等因素的不同而消耗不同的資源。據了解，2007年，德國在所有醫院中推廣DRG(疾病診斷相關組)，實行按病種付費之後，德國750家醫院的平均醫療費降低了35%；平均住院時間降低了30%。從世界多國已有的經驗看，醫保支付「預付制」和按病種付費改革確實能夠有效控制醫療成本，增強民眾的「健康福祉和獲得感」！ 改革難點：醫院「控費」動力夠不夠？改革陣痛最終誰來「扛」？ 任何改革都不可避免地觸動某些群體的利益，雖然觸動利益比觸動靈魂還難！顯然，改革后各級醫院將成為「控費」的主體！那麼，承擔了「控制醫療成本」重任的各級醫院投身改革的動力有沒有？是什麼？夠不夠？仍然值得深思！再就是，「控費」壓力背後的改革陣痛最終由誰來「扛」？瑞銀證券醫藥分析師趙冰稱，「此次支付改革的核心就是希望調動醫院的積極性，通過醫院來進行藥品價格的二次議價，從而將藥品價格進一步往下降。」於明德認為，為了不至於自掏腰包補貼葯價，醫院對這些高價葯的採購慾望將大大減少。如果最終落實，將會對包括跨國葯企在內的醫藥企業產生顛覆性的變化。從福建省的藥品採購方案來看，醫保部門和醫院將更多地參與到葯價制定的過程中。按照福建省方案，在今後福建省醫藥招標過程中將確定兩個價格：醫保的最高限價及醫保的支付價格。超出最高限價的部分都由醫院來承擔，醫保支付的價格和最高限價之間的價格由患者承擔。「採用這樣的方法就是讓醫院的議價動力可以提高，也就是二次議價。隨著醫保改革的往下推進，在醫保目錄出台以後，不久將公布醫保支付改革，這一改革的核心思想就是由醫保來指導、支付藥品價格，在醫藥付費壓力下，整個藥品價格體系其實還是處於繼續下滑狀態。」趙冰表示。瑞銀預計，在支付因素的影響下，下一個五年醫藥行業仍將迎來毛利率下滑的走勢。有分析認為，由於醫療機構能夠掌握藥品真實的市場需求，因此以醫療機構為主體去壓低藥品價格，效率要比招標辦等非直接利益相關的政府部門更高。這也是醫保支付標準能夠引導形成藥品真實市場價的原因。如此一來，葯企將面臨更大的降價壓力。業內人士稱，對於療效更優或者難以替代的創新葯，降價壓力不大；存在較多可替代品的高價藥品則面臨較大的降價壓力。比如，完成仿製葯一致性評價的進口原研葯、生產廠家較多的中成藥，部分有較多競爭替代品的中藥獨家品種，都面臨較大的降價壓力。（完）「醫改調查」系列報道之一：涉及14億人用藥，如何看人社部「驚世之問」？「醫改調查」系列報道之二：醫保用藥革命：苦等八年才調，不到兩月就變「醫改調查」系列報道之三：醫保用藥報銷新政出台之際，看看其他國家如何「醫改調查」系列報道之四：「說了也不敢寫」？起底醫保用藥調整的遊戲規則