Zi 字媒體

在《誤診思考：嘔吐原因歷時5個多月才診斷……》一文中，我們分析了1例低鈉血症的患兒，歷時5個多月才診斷明確，逐漸控制病情。我們都知道低鈉血症是臨床最常見的電解質紊亂之一。那麼，臨床遇到低鈉血症應如何診治呢？本文將立足於歐洲為重病學（ESICM）、歐洲內分泌學會（ESE）和歐洲腎臟病協會與透析移植協會（ERT-EDTA）共同制定的《低鈉血症診療臨床實踐指南（2014年版）》（以下簡稱「指南」），和你一起探討臨床上低鈉血症的診治思路。低鈉血症是（Hyponatraemia）臨床最常見的電解質紊亂之一，低鈉血症是指血清鈉低於135mmol/L。有文獻報道，15%-22%住院患者存在不同程度的低鈉血症，其中1%-7%患者血鈉低於130mmol/L。北京協和醫院資料顯示，內分泌科急會診患者中，低鈉血症是最常見的疾病之一，佔全部急會診量的23%。有研究表明，合併低鈉血症患者，死亡率是正常人群的3%-60%；血鈉低於120mmol/L，病死率30%；血鈉低於114 mmol/L，病死率高達40%。那麼，臨床上來一個低鈉血症應該怎麼考慮呢？或許，你在回答了以下幾個問題后，低鈉血症才能有比較好的解決：是急性低鈉血症還是慢性低鈉血症？是輕度、中度還是重度低鈉血症？是水多了還是鈉少了？是低血容量還是高血容量？是單純低鈉血症還是合併其他電解質異常？是攝入不足、排出過多還是分佈異常？腦耗鹽和抗利尿激素異常分泌綜合征有何異同點？一、是急性低鈉血症還是慢性低鈉血症？急性低鈉血症和慢性低鈉血症的主要區別在於時間截點的不同，急性低鈉血症＜48小時，慢性低鈉血症≥48小時。那麼，為什麼是以48小時為截點呢？主要是因為，大腦通過減少腦細胞內滲透活性物質以試圖恢復腦容量的過程需要24-48h，所以以48小時作為急性和慢性低鈉血症的截點。滲透活性物質如鉀離子和有機溶質等。事實上，在臨床上判斷低鈉血症急慢性比較困難，很多時候很難對其進行區分。如果病史或臨床不能支持為急性低鈉血症，則應認為系慢性低鈉血症。二、是輕度、中度還是重度低鈉血症？低鈉血症的嚴重程度分度主要依據臨床表現和血鈉水平及血鈉下降的速率。輕度低鈉血症常常沒有明顯臨床表現或少量非特異性臨床表現；中度低鈉血症常有非特異性神經系統及消化系統癥狀，表現為乏力、噁心、嘔吐、頭痛甚至意識模糊；而重度低鈉血症表現為嚴重或反覆嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、癲癇樣發作甚至不同程度昏迷。當血鈉小於120mmol/L且在48h內發生常有嚴重臨床表現有抽搐、木僵、昏迷和顱內壓升高癥狀，嚴重可出現腦幕疝，則提示為嚴重低鈉血症。 依據血鈉水平分度：✔輕度(mild)低鈉血症：130~135mmol/L✔ 中度（moderate）低鈉血症：125~129mmol/L✔ 重度（profound）低鈉血症： <125mmol/L三、 水多了VS鈉少了？低血容量VS高血容量？低鈉血症，即血鈉水平降低，要麼就是血中鈉丟失過多，要麼就是血液中水瀦留導致血鈉稀釋，無論哪一種，最終都是導致低鈉血症。也就是說血鈉水平取決於鈉和水的平衡。體內調節血鈉水平的激素主要包括：抗利尿激素（ADH）、醛固酮（ADS）、心房鈉尿肽（ANP，又稱A型鈉尿肽）、腦鈉尿肽（BNP，又稱B型鈉尿肽）和C型鈉尿肽。其中，水鈉調節最重要的是前兩個激素：ADH和ADS，前者通過調節水來調節血鈉，後者通過調節鈉的排泄和重吸收調節血鈉。抗利尿激素（ADH）的作用是開放腎臟集合管的水通道，重吸收自由水。醛固酮（ADS）的作用是促進遠曲小管和集合管重吸收Na+ ，排K +,H +，保鈉排鉀，著眼於維持鈉平衡。（點擊查看大圖）水多了，則為高血容量性低鈉血症；鈉少了，則為低血容量性低鈉血症。（點擊查看大圖）四、是單純低鈉血症還是合併其他電解質異常？單純低鈉血症臨床少見，低鈉血症經常合併有其他電解質異常，最常見的是合併鉀離子異常。正如我們在《誤診思考：嘔吐原因歷時5個多月才診斷……》一文中，患兒血鈉低到112mmol/L，血鉀水平為5.42mmol/L，被初診醫生判定為正常血鉀水平。鈉很低的情況下，血鉀在正常值範圍內，你不覺得有什麼不對嗎？我們分析到，鈉和鉀，如果說都高或者都低，通常來說，不是內分泌疾病的問題。如果出現一高一低，或者一低而另一個正常（相對增高），那麼幾乎都是內分泌疾病的問題，我常稱之為鈉鉀分離。如果是嘔吐或腹瀉，那麼血鉀應該同時也是降低。如果這時候血鉀是在正常參考值範圍內，這種血鉀水平和血鈉水平不相稱，叫相對性高鉀血症！許多內分泌疾病都會表現為典型的鈉鉀分離，但臨床偶爾可遇到低鈉血症時血鉀在正常值範圍，經常被誤判為「血鉀正常」。特別值得提醒的是，血鉀在正常值範圍≠血鉀正常！如果是嘔吐或腹瀉所致的低鈉血症，要麼就表現為丟失過多的低鈉血症和低鉀血症，要麼就表現為血液濃縮所致的假性高鈉血症和高鉀血症。我們知道，血鈉調節最重要的兩個激素是抗利尿激素和醛固酮，抗利尿激素是「保水」的，分泌異常可導致稀釋性低鈉血症，常常合併稀釋性低鉀血症；後者醛固酮為「保鈉排鉀」，所以醛固酮合成減少如CAH表現為「低鈉高鉀」。那麼，為何我們在《誤診思考：嘔吐原因歷時5個多月才診斷……》一文中的那個病例會出現低鈉血症的時候血鉀在正常值範圍呢？主要基於以下兩個原因：1.所有激素對鈉鉀的調節都是基於對鈉-鉀-ATP泵等鈉離子泵的調節，其中以鈉-鉀-ATP泵為主，所以必然同時調節血鈉水平和血鉀水平，這也是鈉鉀水平同步變化的生理機制；2.CAH時，醛固酮合成不足，導致「低鈉高鉀」，但是別忘了，醛固酮在不僅僅有「保鈉排鉀」的作用，同時有「保水」的作用。因此，醛固酮的生理作用準確來說是「保鈉水排鉀」。因此，當嚴重CAH或CAH一直得不到診斷時，醛固酮在「保水」的時候，進一步稀釋了血鈉水平，導致嚴重低鈉血症，同時稀釋血鉀水平，導致原本應該表現為「高鉀血症」表現為「血鉀正常」的假象。五、是攝入不足、排出過多還是分佈異常？如前所述，如果是攝入不足或排泄過多，經常表現為血鈉水平同時升高或降低，原因在於鈉-鉀-ATP泵等對鈉鉀的調節。如果是嘔吐或腹瀉，要麼就表現為丟失過多的低鈉血症和低鉀血症，要麼就表現為血液濃縮所致的假性高鈉血症和高鉀血症。也就是說，無論是攝入不足，還是排出過多，鈉鉀都是同步變化的。當鈉鉀不同步，或者我們稱之為「鈉鉀分離」，那麼就要高度懷疑是分佈異常導致的低鈉血症，也就是內分泌異常所致的低鈉血症。六、腦耗鹽綜合征VS抗利尿激素異常分泌綜合征兩個表格讀懂腦耗鹽綜合征（CSW）和抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）之間的異同點，二者都有低鈉血症，都有尿鈉排出增加，都有尿滲透壓大於血滲透壓等特點，臨床上極易混淆。但如果能理解二者的本質，則臨床上區分二者則不難。SIADH本質上是ADH分泌異常導致水重吸收過多，體內水分瀦留，從而導致稀釋性低鈉血症。也就是說SIADH本質上是「水多了」，水多了當然是高血容量性，表現為紅細胞比容下降、中心靜脈壓增高、血壓升高以及周圍組織水腫等。而CSW本質上是鈉肽分泌過多，導致腎臟排鈉排水過多，從而導致低鈉血症。也就是說CSW本質是「鈉少了」，通常合併水少了，只是鈉丟失的程度大於水丟失的程度，從而導致低鈉血症。所以，CSW是低血容量性的，常伴有全身脫水表現，如皮膚乾燥、眼窩凹陷及血壓下降。由於腦耗鹽綜合征及抗利尿激素異常分泌綜合征有本質的區別，臨床處理也截然不同，因此臨床上應注意區分。1.陳適，顧峰.低鈉血症診斷思路.實用內科雜誌,2013,33(7):497-5002. Goce Spasovski, Raymond Vanholder, Bruno Allolio,et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology,(2014)170, G1–G47