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針對兒童急性腹瀉的治療，權威指南和共識中口服低滲補液鹽、繼續餵養、補鋅和合理用藥四大原則已經得到廣泛的認可。除了上述治療原則外，維生素A與兒童腹瀉的相關性也有了更深入的研究，最新研究發現，維生素A缺乏與兒童腸道菌群失調有著顯著相關性，該研究發現或可為兒童腹瀉的臨床治療提供更佳方案。維生素A缺乏（VAD）是WHO和UNICEF公認的世界範圍的營養缺乏疾病，嚴重威脅著兒童的健康。既往研究證實，腹瀉兒童VAD的發生率是健康兒童的2.37倍，而補充維生素A能夠降低腹瀉的發生率，減少腹瀉患兒的住院時間。2016年《Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition》雜誌上刊登了兩篇VAD與兒童遷延性腹瀉相關論文，報道了重慶醫科大學兒童醫院的最新研究成果。結果顯示，VAD會導致腸道菌群失調，繼而引起兒童遷延性腹瀉，通過給予維生素A補充治療能夠縮短遷延性腹瀉的持續時間，改善兒童的營養狀況。本文就VAD與兒童腹瀉的相關性、VAD對兒童腸道菌群的影響、以及維生素A補充對兒童腹瀉的治療作用做一個綜述。一、VAD與兒童腹瀉維生素A 具有多種生理功能, 對維持上皮細胞結構的完整和功能的健全具有重要作用。維生素A是上皮細胞合成和分化的重要調節因子，可維持黏膜的完整性及增加黏膜sIgA的數量。VAD會導致上皮細胞萎縮、角質化或黏液細胞分泌停止，胃腸黏膜屏障完整性下降，降低人體的免疫功能，使易感性增加。VAD還可導致黏膜樹突狀細胞的增多和活化，誘導炎症反應增強，導致黏膜損傷，引起腹瀉。VAD作為遷延性腹瀉的獨立相關因素，無論是VAD還是SVAD（亞臨床維生素A缺乏）均會增加遷延性腹瀉的發病風險。此外，腹瀉也會進一步導致兒童血清維生素A水平下降，甚至導致VAD的發生。其主要機理如下：①腹瀉期間，腸道功能減弱，從膳食中攝取維生素A的能力下降，且吸收率較差；②腹瀉會導致維生素A等營養素的大量流失，補充不及時易造成VAD；③修復受損的腸粘膜需要消耗大量的維生素A，從膳食中難以補充。因此，VAD與兒童腹瀉互為因果並呈現一種惡性循環，即VAD的兒童更易罹患腹瀉，而腹瀉則會進一步加重患兒VAD， 補充維生素A則有助於打破這種惡性循環。二、VAD與兒童腸道菌群腸道菌群的多樣性和平衡性對維持腸道正常的生理功能十分重要，遷延性腹瀉會加劇腸道菌群失調。研究發現，遷延性腹瀉患兒中有81.89%存在VAD，94.49%存在腸道菌群失調，而78.74%同時存在VAD和腸道菌群失調。統計結果顯示，VAD組患兒腸道菌群失調的發生率為80.77%，而維生素A正常組（VAN）腸道菌群失調的發生率僅為56.50%，存在顯著性差異。進一步研究表明，VAN組與VAD組相比菌群的多樣性更加明顯，而VAD組菌群種類明顯減少，且腸球菌數量激增，與VAN組在菌種的構成上存在較大差異，具體詳見下表（只列舉了佔比超過3%的菌種構成）：研究表明，維生素A的主要作用是促進腸道菌群的平衡，而VAD會降低腸道菌群的多樣性。VAD患兒腸道乳酸桿菌和產丁酸菌的佔比顯著下降，而腸球菌佔比明顯增加，菌群失調最終可能導致腹瀉的發生。原因可能有以下幾個方面：①腸道正常分泌的丁酸能夠抑制病原菌的過度生長，強化腸黏膜防禦屏障。腸道內的丁酸主要是由梭菌屬細菌產生，VAD患兒腸道梭菌屬細菌減少可能導致丁酸合成降低，從而導致腸道菌群失調和腹瀉的發生。② 腸球菌是已被報道最多的機會性病原體，糞腸球菌能夠增強炎性細胞的表達，破壞胃腸道黏膜，因此VAD患兒體內腸球菌的數量增加，會導致腸道炎症的發生，引起遷延性腹瀉。③ 由於VAD患兒腸上皮和黏膜修復功能減弱，胃腸道黏膜易被破壞，使腸道感染幾率增加。因此，臨床上應重視VAD對兒童腸道菌群的影響，並給予合理的治療方案。三、補充維生素A對兒童腹瀉的治療作用充足的維生素A能夠維持腸上皮細胞和黏膜的屏障作用，維持腸道菌群的平衡，通過給予VAD兒童補充維生素A治療，能夠有效降低腹瀉的發病率。有研究者對補充維生素A與５歲以下兒童患病率、死亡率的相關性進行了系統回顧和薈萃分析，結果顯示：補充維生素A可明顯降低腹瀉等消化道疾病的發病率，並認為有必要對存在維生素Ａ缺乏風險的兒童（尤其是中低收入國家）進行預防性地補充維生素A。研究報道，補充維生素A可以降低輕度水樣性腹瀉、致病性大腸桿菌感染性腹瀉的發生率，縮短其病程。重慶醫科大學兒童醫院最新研究顯示，無論給遷延性腹瀉患兒採取VA、Zn或VA+Zn的治療方式，均能夠提高臨床療效，縮短病程，且VA+Zn的治療方案療效最好，通過改善患兒的營養狀況，提高了遷延性腹瀉治療的整體效果。對於維生素A的補充劑量，有研究者採用了低劑量的維生素A（每日5000 IU）對腹瀉的改善效果明顯優於高劑量組（12個月以上20萬IU，12個月以下10萬IU）。重慶醫科大學兒童醫院採用口服低劑量維生素A（每日1500 IU）的方法治療遷延性腹瀉，持續14天，療效顯著，且安全性高。綜上所述，VAD與兒童腹瀉的發生關係密切，VAD或SVAD將會增加罹患腹瀉的風險，腹瀉期間通過給予小劑量口服維生素A的治療能夠提高腹瀉的治療效果，縮短病程。建議在指南推薦的口服低滲補液鹽、繼續餵養、補鋅治療的基礎上，補充維生素A 1500-2000 IU/d，能夠促進兒童腸上皮細胞和腸黏膜功能的恢復，促進腸道菌群平衡。參考文獻1、Effect of vitamin A and Zn supplementationon indices of vitamin A status, haemoglobinlevel and defecation of children with persistentdiarrhea. J. Clin. Biochem.Nutr. 2016, 59(1):58-64.2、Vitamin A deficiency impacts the structuralsegregation of gut microbiota in childrenwith persistent diarrhea. J. Clin. Biochem.Nutr. 2016, 59(2):113-121.3、維生素Ａ缺乏與兒童腹瀉研究進展. 國際檢驗醫學雜誌, 2013, 34(8):1000-1002.