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在乳腺癌的外科治療理念發展史中有個有趣的現象，即在「矛盾」中前進：剛開始是「由小到大」。從單純腫瘤切除術，到根治術，再到可耐受的最大手術（代表是擴大根治術）；後來發展為「由大到小」。隨著對疾病認識的提高和對美觀要求的提升，逐漸發展為治療效果有保障下的最小手術，即保乳術。而這些所有變化的根基，就是循證醫學的不斷推動。初識乳腺癌19 世紀，德國病理學家 Virchow 經過對屍體進行病理解剖學的研究，提出乳腺癌起源於導管上皮並沿著筋膜和淋巴管播散的理論。這一理論完全不同於 Gallen 的體液致病學說，認為乳腺癌是一種局限性疾病，可以通過手術治癒，為 19 世紀末和 20 世紀的乳腺癌外科治療奠定了理論的基礎。Halsted（圖 1）以此於 1894 年提出乳腺癌根治術：切除範圍全乳房 + 胸大小肌 + 腋窩脂肪組織。圖 1 Halsted其根據是 Virchow 學說（乳腺癌轉移的解剖學模式），即由原發腫瘤轉移至區域淋巴結后，再侵入循環系統發生血行轉移。其這一手術方式（圖 2）使乳腺癌 5 年存活率由 10%～20% 提高到 35%～45%，局部的複發率被降到了 10 % 以下。圖 2 Halsted 施行的乳腺癌根治術示意圖這在當時被譽為是乳腺癌外科治療的里程碑。乳腺癌擴大根治術乳腺癌根治術讓外科醫生得意微笑了 40 年，然而問題早就暴露了，即：相當一部分根治術后的患者發生了胸骨旁的複發。到底是什麼原因呢？莫非該術式並沒有做到「根治」？其實早在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就發現：在屍體解剖中，在緊貼著胸膜外脂肪層的胸骨旁肋間隙，還分佈著以往常被人忽視的內乳淋巴結。乳腺癌根治術患者術后胸骨旁複發，顯然是內乳淋巴結受到了侵犯，並沒有得到根治。基於此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分別提出了乳腺癌擴大根治術：根治術合併胸膜外和胸膜內清掃內乳淋巴結（圖 3）。圖 3 乳腺癌根治術改良的乳腺癌根治術研究發現，乳腺癌擴大根治術與乳腺癌根治術相比，患者無病生存率並沒明顯提高。相反，患者生活質量明顯下降，併發症也明顯增多。為提高患者生活質量、減少併發症，Auchinclass 在 1950 年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術 Ⅰ 式，Party 提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治術 Ⅱ 式。 NSABP B-04 臨床試驗在 10 年隨訪計劃完成後公布結果：臨床淋巴結陰性的乳腺癌患者隨機接受 Halsted 手術、全乳切除 + 腋淋巴結放療、全乳切除 + 後期淋巴結清掃術，整體生存率和無病生存率無顯著差異，但改良根治術后的形體效果和上肢功能佔優勢。圖 4 改良的乳腺癌根治術示意圖這項研究是乳腺癌治療的另一個里程碑，肯定了改良根治術的地位，為縮小手術範圍提供理論依據。乳腺癌保乳手術20 世紀 80 年代，Fisher 提出，乳腺癌是一種全身性疾病，原發灶和區域淋巴結的處理方式都不影響患者的生存率，為保乳手術提供了理論依據。圖 5 Fisher 教授早期乳腺癌試驗協助組（EBCTCG）對 28405 例患者進行 Meta 分析，改良根治術與保乳術患者的局部複發率分別為 6.2% 和 5.9%，兩者無明顯統計學差異。2002 年公布的 NSABP B-06 與義大利米蘭試驗隨訪長達 20 年，證實早期乳腺癌行保乳術加放療與乳房切除手術同樣的效果。圖 6 對於不同方位腫瘤的保乳手術示意圖以上臨床試驗結果有力支持，保乳術成為了早期乳腺癌患者的首選，乳腺外科進入「保乳時代」。乳淋巴結活檢術20 世紀 90 年代初，Krag 和 Giuliano 等分別報道了前哨淋巴結活檢在乳腺癌治療的成功應用，使 60%～75% 的腋淋巴結陰性患者免於淋巴結清掃術，進一步提高了乳腺癌患者的生活質量。圖 7 淋巴結清掃術範圍示意圖ASCO、NCCN、St.Gallen 等均指出，SLN 活檢技術簡便、安全、可靠，可以避免 ALND 帶來的各種併發症，對有 SLN 活檢術適應證患者的腋窩淋巴結分期應首選 SLN 活檢。過去，由於時代的局限性，往往偏向於切除乳房。但是，隨著外科醫學技術和循證醫學的飛速發展，醫生的專業知識與時俱進，且乳房已經不是唯一的選擇。筆者認為，當前最迫切的事情，需要改變保乳治療效果不如根治術的觀點。