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心血管疾病是居民首位死亡原因，控制高血壓是防治心血管疾病的重心。來源丨醫學界心血管頻道高血壓患者約有2.7億，每5個成人中有1人患心血管病，患病率持續上升。《2014年心血管報告》指出：2012年高血壓特點患病率高，知曉率低，治療率和控制率低。面對如此嚴峻的形式，8月1日「醫聊圈」特邀陝西省人民醫院心內科姜馨教授通過一則老年高血壓病例,與我們分享高血壓患者的治療方案。《居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》老年高血壓病例分析病史：趙某，女性，80歲；BMI: 17.78 kg/m2；主訴：發現血壓高4年余。現病史：4年前，體檢發現血壓高，不同日多次測血壓超過140/90 mmHg ,無明顯頭痛，無血尿、蛋白尿，無陣發性心悸面紅，無間斷手足麻木無力，診斷為「高血壓病」，未服用降壓藥物治療，間斷觀測血壓，最高血壓180/85 mmHg。發病以來，無肢體活動及語言障礙，無心前區痛、氣短、胸悶感，無少尿及水腫。既往史：糖尿病史15年，口服格列美脲控制血糖，自測空腹血糖控制於6-7 mmol/L，餐后2小時血糖10 mmol/L左右。心律失常-病竇綜合征，陣發性房顫病史7年，於7年前行心臟雙腔起搏器植入術。個人史：無煙酒嗜好。家族史：無明確高血壓、糖尿病及冠心病家族史。查體：BP 160/70 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少許濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，律齊，心音正常，A2>P2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢輕度水腫。未聞及血管雜音，雙側橈動脈及足背動脈搏動正常。輔助檢查：血、尿、糞常規：基本正常；腎功、電解質、心肌酶、肝功：基本正常；血脂：HDL-C 1.87 mmol/L；LDL-C 2.62 mmol/L ；HbA1c: 5.9%；Pro-BNP: 1876 pg/ml；頭顱CT：多發腔梗並腦增齡性改變；頸血管超聲：雙側頸內動脈多發粥樣斑塊；心臟B超：EF 55%，左室舒張期順應性差。入院后評估：危險因素，高血壓3級，女性>65歲；靶器官損害，頸動脈粥樣硬化斑塊；伴隨的臨床疾患，糖尿病，多發腔梗，冠心病，心功能不全；除外繼發性高血壓，繼發性高血壓常見的原因：睡眠呼吸暫停（OSA），藥物導致或與藥物相關，慢腎實質性疾病，原發性醛固酮增多症，腎血管性疾病，嗜鉻細胞瘤，主動脈縮窄等。診斷：高血壓病3級（極高危）；心律失常-病竇綜合征：陣發性房顫 起搏器術后；冠心病，心功能II級；2型糖尿病；多發腔隙性腦梗塞；雙側頸動脈粥樣硬化斑塊。治療策略：血壓達標，加強靶器官（心臟）保護，重危險因素的干預，抗動脈粥樣硬化。降壓－氯沙坦/氫氯噻嗪；心臟保護－氯沙坦/氫氯噻嗪；調脂及穩定斑塊－阿托伐他汀20 mg QN；二級預防－阿司匹林100 mg QD；血糖管理－生活方式，口服降糖葯。通過該病例也可以得出，在高血壓治療策略當中降壓達標是根本，干預血管病變是關鍵，並減少冠心病、心梗、腦卒中及遠期不良事件發生。姜馨教授對此強調。藥物治療方案需要根據患者情況個體化制定，立足血壓放眼全局。上述病例需要注意的問題是，老年患者的血壓控制不能過低，需要依據指南制定的目標血壓值做出調整。各國指南推薦降壓目標值有哪些？2010版《高血壓防治指南》強調降低血壓是降低藥物減少心腦血管事件的最主要原因，降壓目標值為150/90 mmHg。並提出2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物。● 2013 ESH/ESC高血壓指南推薦大多數高血壓患者目標血壓為＜140/90 mmHg。歐洲ESH/ESC高血壓指南2007年版、2013年版對比● 美國JNC8指南推薦＜60歲及伴CKD、糖尿病患者目標血壓為＜140/90 mmHg。美國JNC7、JNC8指南對比● 2014日本高血壓指南沿用了2009版指南的分級標準，且放寬目標血壓值，並提示伴併發症的老年高血壓患者的藥物治療選擇。日本高血壓指南2009年版、2014年版對比日本老年高血壓指南（備註：○：合適的選擇；△：謹慎應用；×：禁忌應用）答疑解惑站友：高齡高血壓患者，合併持續性房顫、糖尿病，反覆頭暈，近兩年血壓偏低，100/50左右，未服用降壓藥和硝酸酯類藥物，有無調整血壓的方案？ 姜教授：高齡且血壓偏低，降血壓不宜使用，可通過調節液體量。站友：老年人一過性收縮壓高，一個小時自行下降是否需要使用藥物干預？姜教授：根據患者血壓升高程度和持續時間，以及心血管病風險，並尋找病因（如緊張、焦慮），綜合分析確定是否藥物干預。站友：高血壓合併糖尿病的選用藥？姜教授：優先選擇ACEI/ARB，若不達標，根據具體情況，選擇聯合用藥。站友：老年高血壓病人，需要同時服用他汀類葯嗎？姜教授：根據患者情況，進行心血管病危險分層，以確定治療方案。點擊左下角「閱讀原文」即可觀看本期專家精彩視頻，更多課程詳細內容，請關注「醫聊圈」。「醫聊圈」為忙碌於臨床工作的一線醫生們，每周提供2次與大咖「掌上面對面」的機會，「充電值班」兩不誤，快來關注！