Zi 字媒體

作者：裴崇哲暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、一過性、自限性並能夠完全恢復。暈厥是臨床上常見的癥狀，其病因複雜，涉及多個學科，因此規範暈厥的診斷與治療十分重要。本文對暈厥指南的要點進行了整理，記不住的趕快看看吧。分 類1．神經介導的反射性暈厥反射性暈厥根據涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當直立位血管收縮反應降低導致的低血壓為主要機制時，即為血管抑制型，當心動過緩或心臟收縮能力減弱是主要機制時為心臟抑制型，這兩種機制均存在時則為混合型。2．體位性低血壓及直立不耐受綜合征與反射性暈厥相比，自主神經功能衰竭時交感神經反射通路傳出活性慢性受損，因此血管收縮減弱。體位性低血壓為起立時收縮壓異常減低。直立不耐受是指直立位時血液循環異常導致的癥狀和體征。3．心源性暈厥心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質性心血管疾病性暈厥，為暈厥原因的第二位，也是危險性最高、預后較差的一類暈厥。診斷及危險分層 （一）初步評估 內容包括詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇如下檢查：（1）頸動脈竇按摩（CSM）；（2）超聲心動檢查；（3）24 h 動態心電圖或實時心電監測；（4）卧立位試驗和/或直立傾斜試驗；（5）神經科檢查或血液檢查。 （二）診斷 1．反射性暈厥：（1）血管迷走性暈厥：暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發，並有典型表現如伴有出汗、面色蒼白、噁心及嘔吐等。一般無心臟病史。（2）情境性暈厥：暈厥發生於特定觸發因素之後。（3）頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉頭動作、頸動脈竇受壓（如局部腫瘤、剃鬚、衣領過緊）。2．體位性低血壓性暈厥：（1）發生在起立動作后； （2）暈厥時記錄到血壓降低； （3）發生在開始應用或調整引起血壓降低的藥物劑量之後；（4）存在自主神經疾病或帕金森病；（5）出血（腸道出血、宮外孕）。3．心源性暈厥：（1）心律失常性暈厥心電圖有如下表現之一：①清醒狀態下持續性竇性心動過緩< 40 次/min，或反覆性竇房傳導阻滯或竇性停搏 ≥ 3 s；②莫氏 Ⅱ 度 Ⅱ 型或 Ⅲ 度房室傳導阻滯；③交替性左束支和右束支傳導阻滯；④室性心動過速或快速型陣發性室上性心動過速；⑤非持續性多形性室性心動過速、長 QT 或短 QT 間期綜合征、Brugada 綜合征等。（2）器質性心血管疾病性暈厥暈厥發生在伴有心房黏液瘤、重度主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞或急性主動脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時。 （三）危險分層 當初步評估后尚無法明確暈厥原因時，應立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風險進行評估。風險分層的流程見圖 1。 圖 1：危險分層評估流程圖 （四）輔助檢查 1．CSM對年齡大於 40 歲，不明原因的暈厥患者建議進行 CSM 檢查。當按摩頸動脈竇導致心臟停搏時間> 3 s 和/或收縮壓下降> 50 mmHg 時，診斷為頸動脈竇高敏感（CSH），即檢查陽性；當伴有暈厥時，則診斷為頸脈竇性暈厥（CSS）。2．直立位評價由仰卧位變為直立位時胸部血液流向下肢，導致回心血量降低。當缺乏代償機制時，血壓下降可導致暈厥。目前有" 卧立位試驗"，" 直立傾斜試驗" 兩種檢查方法。（1）卧立位試驗：對可疑體位性低血壓者，在平卧位時和站立 3 min 後用常規血壓計分別測上臂血壓，測量頻率不應超過每分鐘 4 次；如果需要，也可應用持續性無創血壓監測。（2）直立傾斜試驗： 懷疑反射性暈厥者建議進行直立傾斜試驗。直立傾斜試驗的終點是出現低血壓/心動過緩或遲髮型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥。3．心電監測（無創和有創）心電監測包括院內心電監測、Holter、體外或植入式循環記錄儀 （植入式 Holter，植入性心電記錄器）和遠程心電監測。4．心臟電生理檢查。5．三磷酸腺苷（ATP）試驗。6．超聲心動圖和其他影像學技術超聲心動圖可明確少見的暈厥原因（如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等）。某些患者（如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形）可進行經食管超聲心動圖、CT 和 MRI 檢查。7．運動試驗： 運動誘發的暈厥較常見。在運動過程中或之後不久出現暈厥的患者應進行運動試驗。因為暈厥會在運動過程中或之後即刻發生，運動過程中及恢復期要密切監測心電圖和血壓。8．心臟導管檢查： 對於可疑心肌缺血或梗死的患者應行冠狀動脈造影，除外心肌缺血導致的心律失常。9．精神心理評價： 暈厥和心理因素通過兩種方式相互作用。一方面，各種精神類藥物導致體位性低血壓和延長 QT 間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規律會產生嚴重精神後果。10．神經評估： 神經評估適用於短暫意識喪失可疑為癲癇的患者； 考慮暈厥為 ANF 所致時建議進行神經系統評估，以便發現潛在疾病。治 療 （一）一般原則 暈厥的治療原則是延長患者生命 ，防止軀體損傷，預防複發。見圖 2。圖 2：暈厥治療原則 （二）反射性暈厥 （1）物理治療（物理反壓動作）：雙腿（雙腿交叉）或雙上肢（雙手緊握和上肢緊繃）做肌肉等長收縮，在反射性暈厥發作時能顯著升高血壓，多數情況下可使患者避免或延遲意識喪失。傾斜訓練： 高度敏感的年輕患者，直立位誘發血管迷走神經興奮的癥狀時，強迫直立，逐漸延長時間。「傾斜訓練」可減少暈厥複發。（2）藥物治療： 包括 β 受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪鹼、茶鹼、麻黃鹼、依替福林、米多君、可樂定和 5-羥色胺重吸收抑製劑等。推薦在長時間站立或從事誘發暈厥的活動前 1 h 服用單劑量的藥物（隨身備 1 片葯）。（3）心臟起搏： 心臟起搏很少用於反射性暈厥的治療，除非發現嚴重心動過緩。起搏對頸動脈竇暈厥可能有益。 （三）體位性低血壓和直立性不耐受綜合征 （1）非藥物治療藥物誘發的 ANF 的治療原則是消除藥物作用和擴張細胞外液容量。對無高血壓的患者，應指導攝入足夠的鹽和水，每天達到 2～3 L 液體和 10 g 氯化鈉。睡眠時床頭抬高（10°）可預防夜間多尿，可維持良好的體液分佈，改善夜間血壓。老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應鼓勵有先兆癥狀的患者進行「物理反壓動作」如下肢交叉和蹲坐。（2）藥物治療與反射性暈厥相反，在慢性 ANF 患者，α 激動劑米多君應作為一線治療。米多君可升高卧位和直立位血壓，從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為 5～20 mg/次，每天 3 次。氟氫可的松（0.1～0.3 mg/d）是一種鹽皮質激素，促進鈉瀦留和擴充液體容量。 （四）心源性暈厥 1．心律失常性暈厥： 主要是針對病因進行相應治療。2．心律植入裝置功能異常：少數情況下，先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發。3．器質性心血管疾病性暈厥：治療目標不僅是防止暈厥再發，而且要治療基礎疾病和減少心臟性猝死的風險。4．心源性猝死高危患者出現不明原因的暈厥：這些患者的治療目標主要是降低死亡風險。特殊患者 （一）老年人暈厥 老年人最常見的暈厥原因是體位性低血壓、反射性暈厥特別是頸動脈竇過敏和心律失常。在有暈厥癥狀的患者中，25% 是年齡相關的體位性低血壓；其他體位性低血壓的原因主要是藥物和特發性或繼發性心房顫動。對於老年人診斷檢查和策略應注意以下方面：（1）老年人的體位性低血壓常常具有重複性（特別是與藥物或年齡相關）。因此， 應反覆進行體位性血壓評價，最好在早晨和/或暈厥剛剛發生後進行。（2）即使頸動脈竇過敏表現不典型，沒有暈厥史，CSM 檢查也特別重要。（3）評價老年人反射性暈厥時，傾斜試驗耐受性和安全性均很好，其陽性率與年輕人相仿， 特別是在硝酸甘油激發后。（4）如果懷疑血壓不穩定（如服藥后或者餐后），應進行 24 h 動態血壓監測。（5）由於老年人心律失常發生頻率高，對不明原因暈厥的老年人 ILR 很有價 值。 （二）兒童暈厥 1. 診斷評估對兒童暈厥的診斷評估與成人類似。反射性暈厥占病因學的絕大部分；但是少數原因是威脅生命的心律失常或心臟器質疾病。暈厥應與癲癇和精神性假性暈厥鑒別， 後者十分少見，但是兒童短暫意識喪失的重要原因。在嬰幼童時期有兩種特殊情況：（1）嬰兒反射性暈厥發作（也叫作蒼白屏氣發作或反射性缺氧性抽搐發作）是由短暫不愉快刺激導致的由迷走神經介導的心臟抑制所致。（2）窒息低氧性短暫意識喪失（紫紺性屏氣發作）以哭鬧時呼吸運動終止於呼氣階段為特徵， 從而導致紫紺和短暫意識喪失。2. 治療：兒童暈厥的治療策略與成人相同； 但需強調目前缺乏關於兒童反覆暈厥的良好設計的研究， 藥物和傾斜訓練的有效性不能肯定。此外，儘管有血管迷走神經性暈厥伴長時間心臟停搏的證據， 由於為一過性和良性暈厥， 因此應避免安裝起搏器。 （三）駕車與暈厥 對有暈厥病史患者駕駛的建議如下。表 1 ：暈厥患者駕駛指南建議本文根據為《暈厥診斷與治療專家共識（2014 年更新版）》整理筆記，如要查看指南全文，請翻閱《中華內科雜誌》2014 年 11 期。