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2017-07-25T20:27:27+00:00
病例1 李×,男,43歲。內蒙古包頭市東河區人。 1994年發現腹部腫物,1996年12月、2000年5月、2003年6月分別在當地三次手術切除腹膜后脂肪肉瘤。現腹部憋痛,腫物進行性增大,雙足雙下肢水腫,並逐漸出現會陰、臀部、腰背部水腫。小便量減少,睡眠差,氣短。2003-9-5入住我院。查體腹部高度膨隆,可見縱形術后瘢痕。腹壁淺靜脈曲張,腹部巨大腫物突出,界限不清,充滿全腹無明顯壓痛,雙足、雙下肢、臀部、會陰部、腰背部均高度水腫。CT及MR示腹膜后脂肪肉瘤(巨大),右側胸腔積液。超聲示腹膜后實性佔位,結合病史符合脂肪肉瘤,肝右葉可能轉移,腹水。胸片:雙側橫膈升高,為腹壓升高所致。手術取原左腹直肌切口,經充分準備后探查見腹腔內大量腹水,肝臟被巨大腫瘤擠向上腹左前,變薄。脾稍大,小腸、結腸肝區與腫瘤組織嚴重粘連,下腔靜脈被推向左後側,右腎被腫瘤包裹。從腫瘤外側解剖至下腔靜脈粘連處。結紮右腎動靜脈。扎右輸尿管,切除與右半結腸嚴重粘連的部分腫瘤。結紮切斷右腎動靜脈,分塊切除肝背側腫瘤。因肝後方腫瘤大部分鈣化,切除困難,與肝右後葉界限粘連嚴重,且創面流血嚴重。用明膠海綿及止血紗布止血,宮紗壓迫,行造腸造口。二次手術取宮紗時見十二脂腸及小腸高度膨脹,迴腸橫結腸吻合口處有少許黃色液滲出行結腸閉合。迴腸造口。術中出血10 000ml,輸血9 000ml,手術后恢復順利。病理:(腹膜后脂肪肉瘤術后)複發性去分化型脂肪肉瘤。侵犯右腎纖維囊。累及腎實質,部分腎萎縮,腎小管退行性變。間質炎性細胞浸潤,腫瘤侵犯結腸漿膜。隨訪1年仍存活,無複發。病例2 孫××, 男,48歲。吉林松林市供電局幹部。1999年曾在當地行腹膜后腫瘤切除,具體不詳。患者於2001年2月下腹部觸及一腫物,無不適感,后腫物逐漸長大,2001年5月超聲及CT發現腹膜后腫物,故於2001-5-28在某醫科大學醫院行剖腹探查,術中因瘤體與下腔靜脈、輸尿管粘連嚴重,故行腫瘤部分切除術。病理報告:腹膜后脂肪肉瘤。 2001-7-18到首都某醫科大學,行CT檢查提示:下腹及盆腔內巨大軟組織塊,密度不均勻,內有分隔,大小19×275px,向上達右腎下75px,周圍組織結構受壓,腹膜后未見腫大淋巴結。7月20日複查MR提示:腹盆腔內腫塊影,邊界尚清,大小20×10×325px,雙輸尿管受壓向外移位,雙腎盂、右輸尿管擴張積水,左腎萎縮變小,膀胱受壓變形。經該院介紹來我院診治。 2001-8-10入院,查體腹部見長約450px左腹直肌切口瘢痕,腹中部可捫及18×300px不規則腫塊,質韌,無壓痛,不活動。直腸指診:深觸可及直腸後上腫塊下極。經充分準備於2001-8-17在我院行腹膜后腫瘤切除術。手術取原手術切口:原左腹直肌切口延至劍突及恥骨,下部再向兩側加橫切口,呈「十」 形。 見原切口下有緻密粘連,分離。腫瘤巨大,位於下腹及盆腔,約50×40×750px,將小腸推向上腹,雙輸尿管推向兩側腹,將乙狀結腸推向後外並包裹之,膀胱被推擠向前,成扁平狀緊貼瘤體。腹部腫瘤分離充分后即繼續向盆腔方向分離骶前及兩側盆壁間隙,見腫瘤下部位置低,達尾骨水平,前方與直腸、前列腺、尿道粘連緊密,因盆部瘤體較大故四周難以伸進手操做。先從腫瘤上部開始分離。遊離分開小腸,膀胱上部(從導尿管適當充水以有利於膀胱的遊離),右輸尿管。左輸尿管下段被腫瘤包裹,所以在近膀胱入口處切斷,近側從腫瘤分開。在腫瘤左上方切斷乙狀結腸,左下方入骨盆處切斷遠側乙狀結腸。腫瘤後部與腹膜后大血管遊離開達骶前。鑒於盆腔內情況,決定分割切除腫瘤,於腫瘤入小骨盆口處扎止血帶,靠止血帶稍上楔形切除腹腔內腫瘤以及盆內腫瘤中央小部分,在瘤體縮小的情況下進一步分離腫瘤與直腸、膀胱、前列腺間的粘連,切除餘下腫瘤。行左輸尿管膀胱吻合(內置雙J管),降結腸直腸吻合(SDH33#吻合器),兩吻合口附近均置乳膠引流管。腹壁切口縫減張線。手術11h,出血4 000ml,輸血3 700ml,術后出現結直腸吻合口瘺,經雙套管沖洗引流治癒。病理:腹膜后脂肪肉瘤,總體積17×14×300px+16×12×125px,部分區域為硬化型,部分區域呈去分化改變,侵及乙狀結腸漿膜,結腸兩端切緣無腫瘤組織,另見部分前列腺組織。 討論 腹膜后脂肪肉瘤往往在手術時已經很大,雖然其血供並非很豐富,但術野大,滲血亦較多,手術時間亦較長。最近我們做了1例第4次複發的腹膜后脂肪肉瘤,前次手術在北京某腫瘤醫院著名專家半年前僅做了部分切除,放棄了治療,我們在術中發現這類腫瘤有兩個突出特點:① 除巨大主體病灶外,周圍有較多衛星病灶,散在分佈於腹壁肌層,腰大肌後方,肝膈面等處,看似與腫瘤主體無聯繫,其原因是種植轉移還是血行轉移,或是多中心發病,尚須進一步研究,這種衛星灶常被遺漏而致術后很快複發。② 腎周脂肪囊表面看似正常,但我們打開脂肪囊后,見其內有多個肉瘤病灶散在分佈,腎前、腎外、腎后脂肪內均見病灶,且與腎皮質表面有不正常粘連,我院在20世紀90年代曾發表文章主張此情況聯合切除腎臟,現我們主張行腎周脂肪囊剝除,可保留腎臟。這些經驗對於腹膜后脂肪肉瘤有借鑒意義。RPT醫學長按識別左邊二維碼關注我們
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