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▲ 關注「醫學空間」-醫學科技領域學術社群平台導讀更年期及老年期女性下尿路感染的特點尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。根據感染髮生部位分為上尿路感染和下尿路感染。李博250021 山東省濟南市，山東大學附屬省立醫院泌尿微創科[中圖分類號]R 695[文獻標識碼]Adoi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.003尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。根據感染髮生部位分為上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染又包括尿道炎和膀胱炎。下尿路感染是更年期及老年期女性的常見病、多發病，起病急、病程長且易反覆發作，且隨著年齡的增加發病率逐漸增加，老年女性下尿路感染的發生率是一般女性的2～4倍。約50%的婦女一生中會發生尿路感染，而≥60歲女性尿路感染髮生率更是高達10%～12%，其中大部分為下尿路感染。這與更年期及老年期女性特殊的泌尿系生理解剖、內分泌紊亂、身體各器官系統功能改變、耐藥性增加等特點是密不可分的。1特點1.1生理解剖特點女性尿道寬、短、膨大，長約3～5 cm，直徑為0.6cm，自尿道內口，向前下方穿過尿生殖膈，開口於陰道前庭，且距離肛門較近，這些解剖因素導致細菌容易滋生並經由尿道上行，造成逆行性尿路感染，是尿路感染的主要感染途徑。1.2雌激素不足更年期及老年期女性機體內分泌改變，卵巢功能衰退，導致體內雌激素水平降低。雌激素通過作用於尿道內受體，可以增加尿道的血流供應，增加尿道血管張力[1]，作用於膀胱受體，提高膀胱的收縮力，增加膠原和肌束的厚度[2]，對於維持膀胱、尿道以及陰道黏膜完整性、保持陰道內正常pH值具有重要意義。老年女性體內雌激素水平下降，可導致泌尿生殖系統退行性變，膀胱、尿道以及陰道黏膜下組織萎縮，變薄，血管減少，膀胱及尿道黏膜處於相對缺血狀態，由於陰部萎縮，尿道縮短，尿道口和陰道口間的距離縮短，尿道黏膜變薄，盆底肌鬆弛，常有尿失禁、排尿困難，老年人常有習慣性便秘會進一步加劇局部黏膜的血液循環不良，黏膜防禦能力下降，增加了細菌感染的風險，如果個人衛生不良，導致會陰部污染，同時容易造成下尿路感染。1.3尿路異常各種原因所致尿路梗阻是更年期及老年期女性發生下尿路感染的重要易感因素之一[3]。女性膀胱頸口硬化、泌尿繫結石、腫瘤、息肉、憩室、尿道狹窄、子宮陰道脫垂等均可成為下尿路感染的複雜因素。膀胱頸口硬化好發於更年期及老年期女性，可導致膀胱流出道梗阻，這是最常見的下尿路梗阻原因。此外，由於中老年女性常飲水較少，骨骼脫鈣，尿鈣增加，容易發生尿路結石，中老年女性好發高尿酸血症可致尿酸排泄增加形成尿酸結石，堵塞尿路，使尿路不暢。年齡增大可導致泌尿系惡性腫瘤的發病率增加，腫瘤可壓迫或浸潤尿道，導致尿路梗阻。老年人也常患有陰道前後壁及子宮脫垂，而子宮脫垂常伴有膀胱及尿道膨出，壓迫尿道。尿路梗阻致使患者排尿時不能將膀胱內的尿液排盡，殘餘尿量增多，易導致膀胱內細菌生長繁殖，發生下尿路感染，而且長期感染可併發感染性結石，加重尿路梗阻，嚴重時可致腎盂積液、返流性腎病等，加速腎功能損害。1.4全身合併症更年期及老年期女性機體免疫力低下，且往往伴有多種疾病，如長期卧床、婦科疾病、以及高血壓、糖尿病、心肺疾病、肝硬化等慢性系統性疾病，這些因素不僅與老年女性下尿路感染髮生概率增加有關，而且與下尿路感染反覆發作有關。張燁等[4]對362例下尿路感染的老年女性患者進行臨床分析，結果顯示合併糖尿病者有131例(36.2%)，合併老年性陰道炎者有96例(26.5%)，合併尿路梗阻者有77 例(21.3%)，長期卧床者有31 例(8.6%)，合併腎功能不全者有9 例(2.5%)。尤其是老年女性糖尿病患者，發生尿路感染的危險性明顯高於非糖尿病患者[5]。高立民等[6]研究表明，在糖尿病併發的感染性疾病中，尿路感染僅次於呼吸道感染而居於第2 位。糖尿病常併發自主神經病變，造成膀胱功能障礙，導致殘餘尿量增多及慢性尿瀦留。糖尿病患者機體糖代謝紊亂，血糖、尿糖增高，有助於尿路細菌繁殖。而且糖尿病合併其他感染常需應用各類抗生素，可導致菌群失調和腎功能損害。不僅如此，老年女性也常伴有婦科疾病[7]，如老年性陰道炎、黴菌性陰道炎等，由於陰道口與尿道口距離較近，從而增加了下尿路感染的發生率。1.5耐藥性增加更年期及老年期女性由於年齡較大，器官功能衰退，身體合併症較多，加之近些年來抗菌藥物的發展和廣泛使用，由多重耐葯菌導致的下尿路感染越來越多，特別是對於住院時間長，接受侵入性操作的老年女性，發生多重耐葯菌感染的概率大大增加[8]目前，更年期及老年女性下尿路感染的主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主，尤其是大腸埃希菌。唐榮等[9]通過收集老年女性尿路感染患者清潔中段尿標本分離的病原菌，進行菌株鑒定及葯敏試驗，共分離病原菌182 株，前6 位依次為大腸埃希菌(46.70%)、葡萄球菌屬(13.74%)、腸球菌屬(9.34%)、肺炎克雷白菌(8.24%)、銅綠假單胞菌(4.95%)、真菌(4.95%)。2臨床表現下尿路感染主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀，部分患者出現排尿困難、下腹疼痛、肉眼血尿，尿液常混濁，並有異味，很少有發熱或者腰痛，一般無全身感染癥狀。若尿路感染未及時得到根治，則上述癥狀可反覆發作，發展為慢性尿路感染。老年女性患者下尿路感染癥狀多不典型、癥狀繁多[10]，可同時合併有食慾下降、胃痛、胃脹、腹瀉或便秘等，也可出現尿道口乾澀、排尿不盡、排尿後下腹酸脹，甚或小便失禁等諸多癥狀。同時，無癥狀的尿路感染患者增多，無癥狀是指沒有排尿困難、尿頻、尿痛、新近尿失禁、發燒等癥狀，血液檢查白細胞升高也不明顯，但尿液標本有105 cfu/ml的菌落。其原因一方面是由於老年人機體免疫力低下，內分泌紊亂，對感染的反應差，另一方面多是由於老年人常存在多種疾病，其他疾病的癥狀可能會掩蓋泌尿系感染的全身及局部癥狀。此外，老年女性的尿路感染容易反覆發作，難以根治，導致老年女性患者容易伴隨神經、精神癥狀[11]，比如不願外出、害怕社交、情緒低落、頑固失眠，甚至厭惡生活等，嚴重影響病人的生活質量。魏鳳娣[12]對268 例下尿路感染的老年女性患者進行研究，結果顯示其中僅69 例患者有明顯的下尿路刺激癥狀，占25.75%。其他癥狀：腰骶部及下腹部不適59 例，占22.01%；排尿費力54 例，占20.15%；尿路梗阻癥狀47 例，占17.54%；尿道口不適45 例，占16.79%；發熱25 例，占9.33%；血尿19 例，占7.09%；尿失禁14 例，占5.22%；其他10 例，占3.73%，同樣表明老年女性患者癥狀不典型。不僅如此，老年女性下尿路感染併發症較多。在尿路感染急性發作期，容易導致敗血症、感染性休克等危重併發症，威脅患者生命。3治療3.1抗生素對於下尿路感染的治療，抗生素一直是臨床醫生的首選。研究表明，引起老年女性尿路感染的革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南極為敏感，對磺胺類藥物有較為嚴重的耐藥性，為65%～68%，對環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨曲南耐藥性偏高，常＞40%～63%[13]。並且，在國外已有產超廣譜β內醯胺酶(ESBLs)菌株引起醫院尿路感染暴發流行的報道大腸埃希菌和肺炎克雷白菌是產ESBLs 的主要細菌。產ESBLs 菌株不僅對第三代頭孢菌素和氨曲南等耐葯，而且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類也耐葯。因此，治療產ESBLs 菌引起的尿路感染時，應按照葯敏試驗結果選葯，如呋喃類，也可選用抑酶聯合製劑如氨苄西林/舒巴坦；對複雜性感染，必要時可選用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，甚至碳青黴烯類抗生素。對於條件致病腸球菌屬，有研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對氨苄西林、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、紅霉素、克林黴素和復方磺胺甲噁唑的耐葯率較高，達50.00%～82.35%；對慶大黴素、環丙沙星的耐葯率稍低(31.25%～58.82%)，對利福平、呋喃妥因耐葯率較低(＜30.00%)；對糖肽類抗菌藥物(如萬古黴素、替考拉寧)與利奈唑胺極為敏感[7]。因此，在革蘭陽性球菌尿路感染的經驗用藥選擇上，可考慮呋喃妥因、利福平、糖肽類抗菌藥物(如萬古黴素、替考拉寧) 及利奈唑胺。總之，尿路感染抗菌藥物的選擇應以尿液中藥物濃度高、細菌耐藥性低、不良反應小為原則。臨床醫生在用藥的同時需要不斷監測葯敏試驗結果，並根據葯敏結果選擇敏感抗生素，避免長期使用某種抗生素而增加耐葯率。3.2雌激素輔助治療針對老年女性這個特殊人群，有研究顯示，小劑量雌激素口服或經陰道給葯可改善上皮營養、促進血液循環、增加尿道黏膜對感染的抵抗力，維持陰道pH，從而預防和治療老年女性反覆發作的下尿路感染[15-16]。因此，在使用抗生素治療的同時，聯合應用小劑量雌激素可明顯提高老年女性下尿路感染的治癒率和有效率，減少複發[17]。但是，有研究表明，僅短期應用雌激素並不能有效降低尿路感染的發生率[18]。Ouslander等[19]觀察到在一組平均年齡88歲、患有壓力性尿失禁的女性中，口服雌激素6 月後，患者的泌尿生殖道上皮的變化極為有限。所以，在治療老年女性下尿路感染時，長期應用雌激素輔助治療的利弊，仍有待進一步研究。3.3中醫中藥下尿路感染在中醫里屬於「淋證」範疇[20]。由於抗生素應用泛濫，容易產生耐葯，而且不良反應多，單獨使用抗生素治療下尿路感染的效果並不理想。近年來研究發現，中西醫結合治療下尿路感染取得了不錯的療效。呂高榮等[21]通過三金片聯合左氧氟沙星治療急性單純性下尿路感染，發現聯合治療比單獨應用抗生素能更快緩解患者癥狀。3.4合併症治療對於可能由於尿路異常導致的下尿路感染，應及時行尿道外口、婦科以及膀胱鏡檢查，建議以下情況為膀胱鏡檢的指征：(1)反覆發作下尿路感染，正規抗感染治療持續不愈伴血尿；(2)除尿路刺激癥狀外，有明顯尿流不暢對於機體合併症所致的下尿路感染，治療時應積極治療原發病，有手術指征者儘早手術治療，解除尿路梗阻，不能手術者慎重選擇合適藥物對症治療，加強營養，增強免疫力，減少下尿路感染的風險。對於需要行導尿術或留置導尿管，或需作膀胱鏡及輸尿管導管檢查的患者，應嚴格注意無菌操作，及時更換引流管，儘早拔除尿管，預防導管相關感染的發生。同時，老年患者要注意個人衛生，注重調理身體健康。多進行心理輔導，克服害羞或者其他心理負擔，減少下尿路感染的發病率。[參考文獻]略醫學空間—醫療科技領域學術社群平台四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈關注·END·