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這些皮膚和外觀的改變，或許是你診斷疾病最好的證據。作者丨爛柯醬來源丨醫學界消化頻道消化科醫生常常是同行里的「識毒大師」，然而煉就一雙一眼就能辨明毒源的火眼金睛可並非一朝一夕的易事，有時候在最直觀的皮膚上的發現可能會成為確診中毒突破性的線索。病例一二十五歲男性患者，主訴輕度持續的腹痛，間歇性劇烈疼痛和便秘，首次發作三天後，該患者頭髮開始脫落，兩天後完全禿頂，一個月後自感手腳刺痛感，說話走路困難，視力模糊。入院兩周后昏迷，查體發現指甲橫行白線。相關病史為該患者從事半導體製造工作。診斷為鉈中毒，鉈可通過吸入、注射和皮膚接觸進入身體。禿頭是鉈中毒最常見而經典的表現，出現在首發癥狀發生后的第7-12天，完全性脫髮通常發生在1個月左右（硒和砷毒性也可引起急性禿髮）。疼痛加重的神經病變和消化道癥狀也是鉈中毒的特徵，嚴重時在毒素暴露后5-7天就可能死亡。Mees線，橫貫指甲的白線（最初在砷中毒中被描述）出現在鉈暴露后的2-4周內。雖然鉈中毒的諸多癥狀都是非特異性的，並且在不同病程中發生，但當各種癥狀結合在一起分析時，便可清晰地診斷。治療：檢測尿液，血液中的鉈濃度並且定量其原子吸收水平，肝功檢查，全血細胞計數，心電圖，腹平片和肌電圖。給予心肺支持，活性炭，用聚乙二醇溶液進行全腸灌洗。結合臨床使用普魯士藍（解毒劑）和進行血液透析。病例二患者是在總統競選激烈角逐中的一名政客，主訴劇烈腹痛、背痛、頭痛，數星期後出現黃疸，水腫，皮膚變得坑坑窪窪似痘痕。相關病史為曾患有急性胰腺炎。他本人聲稱是被對手在餐會上下毒。面部特徵性囊腫提示可能是二噁英中毒，血液檢查證實二噁英濃度高於正常濃度的6000倍。二噁英(dioxin)是一類有毒的含氯化合物，在一些工業過程和日常生活中燃燒PVC軟膠中產生，懸浮在空氣中致病。其中對氯二苯異二噁英(TCDD)研究得最多，它是一種無色無味的脂溶性化合物，其毒性是氯化物的130倍，砒霜的900倍，有「世紀之毒」之稱，越南戰爭中使用的橙色劑就是二噁英。二噁英中毒可導致肝損傷及卟啉病，抑制免疫系統，干擾激素合成，導致糖尿病，月經問題，毛髮生長增加、體重減輕，還可引起腫瘤和胎兒畸形。皮膚改變表現為綠痤瘡和面部囊腫。治療主要是支持性護理和癥狀緩解兩方面，包括肝功檢查、全血細胞計數、凝血功能和電生理學研究，以及使用氣相色譜和高解析度質譜法測量血清，脂肪組織，皮膚和其他生物標本（尿，糞便，汗液）中的TCDD及其代謝物的濃度。病例三四十五歲男性患者，主訴嘔吐，水樣便，頭暈，頭痛一天。患者發病前一晚抵達某鄉鎮，將出席翌日的會議，住在了當地酒店。和他同住的同志也有類似的癥狀，但相對較輕。患者入院后靜注樞復寧(ondansetron)和酮洛酸(ketorolac)后病情穩定，患者和夜班醫生都度過了一個平靜的夜晚。然而第二天早上患者脈搏消失，無法喚醒，皮膚出現如下圖所示粉紅色斑塊。立即檢測碳氧血紅蛋白濃度(Carboxyhemoglobin, COHb)，結果回報其濃度為68%（正常範圍：0-5%），診斷為CO中毒。CO是無色無臭的有毒氣體，可引起急性發病，其中毒時最常見和最早的癥狀通常是非特異性的，如頭暈頭痛，意識模糊，噁心嘔吐，胸痛等，常常被診斷為病毒性綜合征。與CO中毒相關的兩個經典但罕見的皮膚表現是櫻桃紅色皮膚和皮膚大皰（僅在過度暴露時才會發生），可幫助確診。初期治療應通過面罩或氣管內插管給予純氧吸入直至癥狀消失，並進行連續的神經系統檢查。當COHb濃度>25-30%時，可伴有心臟和神經的損傷，必要時高壓氧療。病例四患者主訴背部皮膚粗糙伴有色素沉著，胸頸部皮膚色素沉著過多，手掌可見雨滴樣對稱性斑點。因伴有嘔吐，腹痛，腹瀉遂請消化科會診。其他癥狀有四肢感覺異常，肌肉絞痛，呼氣時常常聞到大蒜味。相關病史為長時間飲用井水。檢測井水水質，發現砷化物——砒霜（三氧化二砷），診斷為慢性砷中毒。砷中毒往往是由於工業場所的暴露，攝入污染的地下水、食物或被蓄意謀害。慢性砷中毒幾乎影響所有器官系統的功能，其中皮膚最為敏感，斑塊色素過度沉著是慢性暴露的病理學標誌，可出現在身體的任何位置，尤其是在眼瞼，太陽穴，頸部，乳頭，腋窩和腹股溝上。嚴重時，還可蔓延到胸部，背部和腹部。這種有淺色斑點的深棕色斑塊被生動地描述為「塵土飛揚道路上的雨滴」。除色素沉著外，慢性砷暴露最常發生的皮膚損傷是角化過度和皮膚癌，（如基底細胞癌，Bowen病，Merkel細胞癌）也可能出現肝，膀胱和肺癌。對於慢性病例，砷中毒的處理請確定並儘可能去除毒源。檢查患者尿和血清中的砷濃度，血液，動脈血氣，心電圖和胸腹部X光片。在急性病例中，必須立即催吐、洗胃、導瀉，儘快排出未吸收毒物。服氫氧化鐵或雞蛋清加水一杯催吐。用活性炭混懸液或清水反覆、徹底洗胃，后從胃管輸入50%硫酸鎂300 ml導瀉。