Zi 字媒體

據國外報道，眩暈占門診常見癥狀的第2位或第3位，50%～60%的老年人有眩暈癥狀，該癥狀占老年門診的81%～91%。然而談到眩暈診治的現狀，國外有學者稱，不僅患者暈，醫生自己也「暈」。數十年來，隨著人們對頭暈/眩暈相關疾病認識的加深，專家學者也陸續推出了相應的診治共識。1988年，《椎基底動脈功能供血不足診斷標準》首次公布，而目前這一概念已經到了摒棄的時候；至2010年，專家制定了《眩暈診治專家共識》，對眩暈的臨床診治起到了一定幫助。《眩暈診治專家共識》指出，目前教科書中並未介紹最常見的眩暈疾病——良性陣發性位置性眩暈，而腦供血不足、頸性眩暈等診斷泛濫，臨床治療中過分依賴藥物治療，未重視複位治療、前庭康復治療和精神心理治療，這是眩暈診治工作中現存的一些問題。為了進一步加強眩暈診治的基本功，潘永惠教授介紹了一些眩暈診治中的要點。診斷的前提——癥狀判定臨床醫師首先應當明確眩暈相關概念。在癥狀學描述中，相關名詞包括：➤ 眩暈（vertigo）——特異性癥狀，感覺環境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重；➤ 失衡（disequilibrium / imbalance / unsteadiness）——不穩或不安全感，無旋轉、站立和行走困難；➤ 頭重腳輕或頭昏（lightheadedness）——頭或環境有「游泳」、漂浮、暈或搖擺感；➤ 暈厥前（pre-syncope / nearfaint）——一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺。相關名詞的概念性癥狀描述和臨床意義可參考下表。不過研究顯示，患者對癥狀性質的描述並不准確。一項研究入選了2個醫院的急診患者872例，主訴頭暈、頭重腳輕或不穩，44%的患者因此而來急診，經過問卷分析后發現，62%的患者選擇了1種以上的頭暈類型，54%患者的回答與就診時的描述不一致，52%患者6分鐘內的前後回答不一致。因此，患者對頭暈性質的描述不清、不一致、不可靠，需要臨床醫生仔細鑒別。診斷的關鍵——仔細問診在眩暈的診斷中，病史遠比輔助檢查重要。臨床醫生在詢問病史時，需要遵循結構性問詢的方法，適當引導患者，對眩暈和頭暈的病因進行鑒別。相當多的眩暈都不是很緊急的情況，醫生應當充分問詢。在採集眩暈患者的病史時，需要注意以下要點：❖ 癥狀特點；❖ 兒科癥狀；❖ 神經系統癥狀；❖ 系統疾病和精神狀態。具體而言，問診時可以採用下述的「八問」方法：➤ 1. 性質：眩暈？還是頭暈？或不平衡？➤ 2. 持續時間：秒？分鐘？小時？天？➤ 3. 誘發因素：體位改變？壓力改變？➤ 4. 發作次數：首次或反覆發作？➤ 5. 伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？➤ 6. 既往史：耳部疾病、高血壓、糖尿病等；其他病史：偏頭痛病史、感染史、服藥史等；➤ 7. 有無精神疾病家族史、發作史？現階段精神狀態？➤ 8. 有無腦血管及腦部疾病家族史、發作史？眩暈病程的演變過程同樣十分重要，癥狀的持續時間和發作次數有助於鑒別眩暈的病因。持續時間➤ 持續數秒——良性陣發性位置性眩暈（BPPV）、外淋巴瘺、上半規管裂（SSCD）；➤ 持續數分鐘——后循環缺血（PCI）（TIA）➤ 持續數十分鐘至數小時——梅尼埃病（MD）➤ 持續數天至數周——前庭神經元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、后循環出血、多發性硬化、突聾➤ 持續時間可變（數秒至數天）——偏頭痛性頭暈➤ 持續性——頭昏（非眩暈）發作次數➤ 反覆發作——BPPV、前庭陣發症（VP）、MD、前庭性偏頭痛（VM）➤ 首次發作（呈持續性）——VN、PCI體格檢查是眩暈診斷的其次。一些查體的方法同樣有助於明確病因，包括：❖ Dix-Hallpike / Roll test誘發試驗❖ 甩頭試驗❖ 搖頭試驗❖ 星跡步態試驗或原地踏步試驗❖ Romberg / Tandem Romberg試驗❖ Weber / Rinne試驗❖ 過度換氣試驗（30秒、3分鐘）❖ 神經系統體檢診斷的保證——了解病因臨床醫生必須了解哪些疾病是最常見的眩暈病因，哪些疾病是非特異性頭暈的最主要病因，才能在繁忙的臨床工作中保持清晰的診斷思路和方向，迅速識別和診斷疾病，避免因不能區分常見病和少見病而導致誤診、診斷延誤及過度檢查。因缺乏規範化的全科醫生和多學科聯合的門診，導致患者長期被誤診。頭暈和眩暈的主要原因➤ 眩暈：通常是由前庭系統功能異常所引起，前庭周圍性病變多見，最常見的原因是良性陣發性位置性眩暈，其次是梅尼埃病和前庭神經元炎，前庭中樞性病因則包括偏頭痛相關性眩暈、椎基底動脈系統缺血、腫瘤、脫髓鞘等。➤ 失衡：由神經系統病變引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟失調等。➤ 暈厥前：多由心血管系統引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴重心律失常等。➤ 頭重腳輕：非眩暈性頭暈癥狀最難描述和界定，與多種精神障礙（抑鬱、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內科疾病和藥物有關。需要注意，癥狀與疾病並非一一對稱，同一癥狀可能有不同的病因，雖然眩暈多半是累及前庭系統，但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現。因此，決不能簡單地認為不同癥狀就是不同系統的疾病。例如：➤ 前庭性偏頭痛患者可以同時有眩暈、不穩和非旋轉性的頭暈；➤ BPPV可以只是眩暈，或者是同時有頭暈或頭痛、不穩和非旋轉性的頭暈，更有些患者只訴說頭暈或者頭昏，而無眩暈；不少患者位置性眩暈換屆后可保留長期頭暈感；➤ 椎基底動脈系統TIA或梗死患者可以有眩暈，也可以僅是無旋轉乾的頭暈（孤立性眩暈/頭暈）；➤ 前庭神經元炎急性期為眩暈，恢復期為頭暈、失衡和頭重腳輕。2015年，前庭疾病國際分類系統提出四層框架結構診斷步驟，詳見下圖。對於急性、發作性、慢性前庭綜合征的鑒別，可參考下表。在所有頭暈患者中，眩暈約佔半數，其中前庭周圍性眩暈明顯多於中樞性眩暈，前者為後者的4～5倍。在前庭周圍性病變中，最主要的病變是BPPV（約佔1/2）、前庭神經元炎和梅尼埃病。前庭中樞性眩暈的病因種類多但相對少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經退行性疾病等，要注意除了偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經系統癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現。常見眩暈疾病的診斷方法和標準可參考下表。卒中作為一種嚴重的急性疾病，表現為眩暈癥狀的卒中患者是臨床醫生最應當關注的。一項研究納入了1666例以眩暈、頭暈、不穩起病而就診於急診的患者，其中3.2%的患者被診斷為卒中/TIA；而在1297例表現為單純頭暈、眩暈、不穩的患者中，僅0.7%的患者被診斷為卒中/TIA，以眩暈類癥狀為主的卒中/TIA患者中，僅17%位單純性。因此，單純性頭暈、眩暈患者，卒中的可能性小。