Zi 字媒體

血糖異常增高是圍術期的常見問題。一方面，手術創傷應激誘發機體分泌兒茶酚胺、皮質醇和炎性介質等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合併糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發生圍術期高血糖。另外，圍術期經常使用的激素、含糖營養液等進一步增加了高血糖的風險。值得注意的是，長時間禁食和不怡當的降糖治療也有引起患者低血糖和血糖劇烈波動的可能。大量證據表明，圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不癒合以及心腦血管事件等併發症的發生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的血糖監測和調控是圍術期管理的重要組成部分，應當得到重視。據此，中華醫學會麻醉學分會於2014年組織專家組起草和制訂了《圍術期血糖管理專家共識》，本文是在此基礎上進一步修訂的2015年快捷版本。圍術期血糖管理的基本原則1.識別圍術期血糖異常的高危人群圍術期血糖異常以高血糖為主，可分為合併糖尿病的高血糖和應激性高血糖兩類（stress-inducedhyperglycemia）。一般手術圍術期高血糖以合併糖尿病者居多。目前糖尿病患病率逐年增高，合併糖尿病的外科手術患者也曰趨增多，其中相當比例的患者術前並未得到正確診斷和有效控制。有國外研究報道，擇期手術中10%以上的患者合併隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合併糖尿病尤其是未發現、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術期死亡率和併發症發生率更高，應當在術前加以識別。而單純由於應激導致血糖顯著增高者往往提示手術應激很強，或合併感染、敗血症等併發症，可能為危重患者。2.合理的血糖控制目標大量循證醫學證據表明，血糖控制有利於減少外科重症患者術后感染等併發症，但控制過於嚴格（如降至「正常」範圍）則增加低血糖風險，對降低總死亡率並無益處。儘管目前的結論主要來源於對ICU重症患者以及體外循環心臟手術患者的研究，對一般外科手術患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據，但採用適當寬鬆的血糖控制目標已得到了廣泛的共識。3.圍術期血糖管理的要點圍術期血糖管理的要點在於控制高血糖，同時避免發生低血糖，維持血糖平穩。因禁食、降糖方案未及時調整或降糖治療中斷等因素造成的圍術期血糖波動比穩定的高血糖危害更大。嚴密的血糖監測、及時調整降糖治療方案是保持圍術期血糖平穩的關鍵。應根據患者術前血糖水平、治療方案、有無併發症、手術類型等進行全面評估，制定個體化的管理方案。血糖術前評估與術前準備（一）術前評估1.糖化血紅蛋白HbAlc反映采血前三個月的平均血糖水平，可用於術前篩查糖尿病和評價血糖控制效果。對既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數BMI≥25kg/m2，同時合併高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經外科、骨科、創傷外科、器官移植等高危手術者，推薦術前篩查HbA1c；HbA1c≥6.5%即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術期風險較低；HbA1c>8.5%者建議考慮推遲擇期手術。單純應激性高血糖者HbAlc正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測量的準確性。2.對合併糖尿病的患者，術前還應了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發作情況，特別是有無糖尿病併發症。合併糖尿病酮症酸中毒、高滲綜合症是非急診手術的禁忌。病程長的糖尿病患者可能併發冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應引起警惕。3.手術類型與圍術期高血糖風險相關。手術越大、應激越強，血糖增高越明顯。與區域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前並沒有證據證明糖尿病患者必須首選區域麻醉。（二）術前準備胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。術前應將原有降糖方案過渡至胰島素，並根據禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。1.糖尿病患者手術當曰停用口服降糖葯和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類口服降糖葯可能造成低血糖，術前應停用至少24小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術前停用24~48小時。停葯期間監測血糖，使用常規胰島素控制血糖水平。術前住院時間超過3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術前調整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術可保留口服降糖葯。2.入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎血糖的中長效胰島素聯合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術、術后無法恢復進食的糖尿病患者，手術曰換用短效胰島素持續靜脈泵注控制血糖。短小門診手術者，手術當曰可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。3.術前控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術風險越高，術前血糖控制達標的重要性越強。另一方面，術前血糖長期顯著增高者，圍術期血糖不宜下降過快。因此，應當綜合評估風險，合理選擇手術時機，可適當放寬術前血糖目標上限至空腹≤180mg/dl（10mmol/L），隨機或餐后2小時≤216mg/dl（12mmol/L）。4.避免術前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術應安排在當日第一台進行。禁食期間注意血糖監測，必要時輸注含糖液體。由於術前精神緊張應激，手術患者發生低血糖的風險低於普通住院患者。圍術期血糖監測和控制目標（一）圍術期血糖測量方法床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用於血流動力學穩定的患者。血糖儀需定期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數值可能偏高，應與中心實驗室測量的靜脈血結果進行對照。動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血症等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高0.3mmol/L。（二）圍術期血糖監測頻率正常飲食的患者監測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監測一次血糖。術中血糖波動風險高，低血糖表現難以發現，應1~2小時監測一次血糖。危重患者、大手術或持續靜脈輸注胰島素的患者，每0.5~1小時監測一次。體外循環手術中，降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監測一次。血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）時每5~15分鐘監測一次直至低血糖得到糾正。病情穩定的門診手術患者，如手術時間≤2小時，在入院后和離院前分別監測一次血糖。（三）圍術期血糖控制目標1.推薦圍術期血糖控制在140mg/dl（7.8mmol/L）~180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過嚴。正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。2.術后ICU住院時間≥3d的危重患者，推薦血糖目標值≤150mg/dl（8.4mmol/L）。3.根據患者手術類型、術前血糖水平、臟器功能，建立圍術期血糖控制的個體化目標。整形手術對傷口癒合要求高，血糖目標降低至108mg/dl（6.0mmol/L）~144mg/dl（8.0mmol/L）有利於減少術后傷口感染。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至≤214mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴重合併症、頻繁發作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（13.9mmol/L）。血糖管理實施方案高血糖1.糖尿病患者圍術期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島素（U）=3~4:1的比例加用胰島素中和。腸內外營養的患者應注意營養液中的糖負荷，選用糖尿病專用型製劑，適當降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動。2.盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用於預防術后噁心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑製劑也可能造成血糖增高。3.血糖>180mg/dl(10.0mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術中和術后ICU期間適宜靜脈給葯。持續靜脈泵注胰島素有利於減少血糖波動，糖尿病患者以及術前已經使用靜脈胰島素的患者術中首選持續靜脈泵注胰島素。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續泵注。通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術前胰島素用量、手術刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監測，根據血糖升降適當調整泵速，注意個體化給葯，避免發生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩定的非重症患者，常用於術前術後過渡；注意避免短時間內反覆給葯造成降糖藥效疊加。4.嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血症，應注意維持水電解質平衡。術中由於多數患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術后和過長時間的手術當中，為了減少酮體合成和酸中毒風險，在血糖<250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據測得的血糖水平調節泵速。胰島素+糖雙泵同時輸注有利於減少血糖波動，但可能促使鉀向細胞內轉移，進一步加重低鉀血症。因此，持續靜脈泵注胰島素時應注意監測血鉀，可預防性補鉀。低血糖1.低血糖的危害超過高血糖。血糖≤50mg/dl（2.8mmol/L）時出現認知功能障礙，長時間≤40mg/dl(2.2mmol/L）的嚴重低血糖可造成腦死亡。發生一次低血糖圍術期死亡率即可增加。2.低血糖重在預防和及時發現。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發生低血糖反應。腦損傷患者難以耐受100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發現。3.靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L）應重新評估，調整泵速。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理。可進食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20~50ml，之後持續靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監測—次直至血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細篩查引起低血糖的可能原因。血糖術后管理（一）術后早期管理1.術后因疼痛應激、感染、腸內外營養液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。2.術中持續靜脈泵注胰島素者，建議術後繼續泵注24小時以上。機械通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現血糖波動，胰島素應靜脈泵注。3.病情穩定後過渡到皮下注射胰島素。根據過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應有2小時左右的重疊，便於平穩過渡。積極預防術后噁心嘔吐，儘早恢復正常飲食，根據進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。（二）出院前準備1.長期胰島素治療的患者在出院前1~2天恢復原有方案。2.飲食正常規律、器官功能穩定后，如無禁忌證，可恢復口服降糖葯。二甲雙胍在腎功能穩定后加用，並且不早於術后48小時。3.對於圍術期新發現的糖尿病患者以及調整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內分泌科隨診。4.門診手術術后監測直至排除低血糖風險後方可離院。皮下注射速效胰島素1.5小時內、常規胰島素3~4小時內有發生低血糖的危險。離院途中應隨身攜帶含糖飲料。常規降糖治療需推遲到恢復正常飲食以後。小結圍術期血糖管理對於減少血糖異常相關的併發症、促進患者術后快速康復、改善手術患者預后具有重要意義。術前篩查糖化血紅蛋白有助於識別圍術期高血糖相關不良事件的高危人群。「合理、有效、安全」是血糖管理的宗旨，圍術期血糖目標值定為140mg/dl（7.8mmol/L）~180mg/dl（10.0mmol/L）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖>180mg/dl（10.0mmol/L）即可啟動胰島素治療，短效胰島素持續靜脈泵注便於及時調整劑量，減少血糖波動，是高危患者圍術期血糖控制的首選方案。嚴密監測血糖，個體化管理，方可實現圍術期平穩過渡。