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憑什麼說，我們已迎來了「治癒時代」如今，我們走在哪裡？三十年前，所有人幾乎都不了解艾滋病，人們談「艾」色變。那時的感染者平均只有不到5年的生存期，更不要說治療或治癒了。隨著「雞尾酒療法」的出現和醫療能力的進步，感染者的壽命得到很大改善，艾滋病不再是「絕症」。三十年過去了，現在醫學上已經可以很好地控制艾滋病的病情，讓感染者的病毒載量降低到檢測不到的水平，壽命和生活質量幾乎與常人無異。此外，感染者還可以生育健康寶寶。但是，儘管如此，我們還是終身要按時吃藥，HIV還要伴隨我們步入塵土，我們不禁常常問天問地：「何時停葯？」「何時治癒？」重新定義「治癒」我們常說的治癒有兩個層次，那就是功能性治癒和徹底治癒美國愛滋病研究中心（amfAR）對當前的「治癒」作了新界定。感染者需要同時達到下列三個標準，就能被認為「治癒」：1）能夠過正常、健康的生活；2）能停用抗逆轉錄病毒療法或任何其他艾滋病毒相關藥物（最大難點）；3）不會將HIV傳播給他人。「治癒艾滋病」是真實存在的具有里程碑意義的要數柏林患者案例和VISCONTI隊列案例。雖然具有不可複製的幸運性，無法廣泛適用所有感染者，但這些案例確實證明，治癒艾滋病已具備實現的可能。30年過去了，科學界已不再停留在發現與了解艾滋病的層次上，我們已經充分認識艾滋病，還回答了各種關鍵的科學問題。現在，我們其實不必要問「能不能治癒」這類問題，而是要問「怎樣才能治癒」!現在科學界正在進入一個更具有技術挑戰的解決問題的新階段。沒錯，治癒是一個技術性的問題，涵蓋了醫學、管理學、心理學、經濟學等一系列挑戰。首位艾滋病被治癒的人2007年，柏林市46歲的布朗（Brown）在接受CCR5受體delta 32（CCR5△32/CCR5△32）基因缺失的造血幹細胞移植后，艾滋病被「治癒」了。然而，人群攜帶CCR5△32基因的比例為0.00119，而且均為雜合子……未來期待的研究或許有答案一項稱為RIVERS（Research In Viral Eradication of HIVReservoirs）的研究試驗由倫敦帝國理工、牛津、劍橋以及倫敦大學學院的研究者發起，希望通過有針對性的試驗來尋找免疫細胞里隱藏的HIV。該研究已納入39名接受抗病毒治療的HIV感染者，他們都是首次感染HIV病毒不久，意味著其病毒庫相對較小，免疫系統還沒有遭到反覆破壞。有一半感染者同時服用了一種藥物以逼出體內隱藏的病毒，同時還接受了兩次疫苗注射，以改善免疫系統並消滅感染HIV的細胞，即「kick and kill」。預計2018年有結果。2016年11月，美國國立衛生研究院過敏及感染性疾病研究所主任Anthony S. Fauci宣布在南非開展大規模預防性艾滋病疫苗試驗。用於試驗的疫苗是全球首個被證實具有一定保護效果的艾滋病疫苗RV144的「改良版」。這場旨在提供更有效、持續的保護的臨床2b/3試驗將在在南非15個地區開展疫苗試驗，預計2020年結束。治癒之路相近而曲折如何確認一名感染者真的被治癒關於治癒的爆炸性新聞從來都不少，但關於病毒反彈的消息也很多。當停用抗逆轉錄病毒治療后，我們需要用高度靈敏的工具來測量HIV病毒庫的大小及HIV的複製能力。一旦這些工具被研發和驗證，將能夠確定一個人是否真的被治癒。不過，檢驗是否治癒的最終工具其實是時間，可能需要幾年甚至更長。影響治癒的因素1、感染時間，即直至目前為止感染了HIV有多長時間。這就是提倡「早期治療」策略的原因，感染時間越短，啟動治療的時機越早，被治癒的概率越高。2、是否合併其他機會性感染或合併症。3、啟動抗病毒治療有多長時間以及服藥依從性。持久的良好服藥依從性有助於控制病毒庫大小，是獲得功能性治癒的基礎。4、HIV病毒株的類型。病株類型可能影響所需治療的類型。有沒有一種治癒方法對所有病株都有效？目前階段科學界還沒法完全確定此方面的問題，許多相關研究正在進行。5、其他個人因素，如生活作息習慣以及心理因素。尋求治癒的障礙與困難1、HIV在人體複製速度相當快。2、HIV複製過程複雜而多變，HIV一邊複製一邊變異，變異后的HIV會產生耐藥性，使得當前的抗病毒藥物無效，感染者體內的病毒載量開始升高。3、HIV DNA可以進入人體CD4細胞，隨同繁殖。即使抗病毒藥物清除了循環系統中的HIV，感染者體內的細胞也會隱藏病毒基因，隱藏的HIV有一部分處於休眠狀態，逃脫了免疫細胞的殺滅。當有誘因激發后（如藥物中斷或者罹患新感染），HIV就會捲土重來。4、實際情況上，抗病毒藥物有許多副作用，導致感染者難以終身按時服藥，常出現間斷服藥或自行中斷服藥，給HIV的複製和變異留下了機會。如何跨越治癒的鴻溝？要邁向徹底治癒，其中最大的鴻溝便是HIV病毒庫。這些隱藏起來的HIV是免疫系統無法檢測得到的。有四類方法正在探索解決這個問題：方法一：「激活&殺滅（Kick and Kill）」法，主要的目標是把已被HIV感染的「沉睡」的細胞喚醒，然後殺死它們；方法二：「基因療法（Gene therapy）」，主要目標是改變我們細胞中的DNA，讓HIV病毒無法侵入和感染它們；方法三：「幹細胞移植（Stem cell transplantation）」，目標是做骨髓移植，給身體換上不會被HIV感染的新的細胞（即「柏林病人」的案例），這是最複雜和最危險的方法；方法四：「免疫調節（Immune adjustment）」，目標是增強人類免疫系統來控制HIV複製，這樣就不需要抗逆轉錄病毒藥物，只需要使用治療疫苗和基於抗體的治療策略。奔向治癒的之路，我們該怎麼做？嬰幼兒：儘早積極治療2013年3月3日在第20屆逆轉錄病毒和機會性感染大會上，一項振奮人心的報道稱首次實現了對一名HIV感染嬰兒的「功能性治癒」，遺憾的是，在嬰兒接近4周歲時病毒反彈了。儘管結果不盡人意，但這項「美國密西西比嬰兒」的案例給科學家們新的啟發，早期、積極的治療將有助於為根治兒童艾滋病病毒感染鋪平道路。在2017年CROI大會上，南非有兩項研究表明，在出生後幾天內馬上啟動ART治療，病載及病毒DNA均可快速下降，有望清除HIV病毒庫，但這些良好、顯著的治療反應可能只出現在少數嬰兒身上。此外研究者還發現，嬰兒的HIV DNA比成人清除得快，原因可能是嬰兒體內的CD4細胞更新得快。然而，早期治療對嬰兒生長發育的影響及安全性也有較大爭議，如肝腎功損害、過敏反應、骨髓抑制等尚未研究，有待深入探討。早期感染者：急性期即啟動治療HIV病毒庫在急性感染早期就已建立，第2周即達到高值，4-6周建立完成，達到穩定水平。如果能在感染后2周甚至更早的時候就開始ART治療可以有效的控制病毒庫的大小，並可快速有效降低病毒載量，提高生存質量。初始服藥者：在治療初期確保良好依從性法國一項多中心的前瞻性隊列研究APROCO-COPILOTE指出，在開始抗逆轉錄病毒治療后的頭四個月內，依從性達100%或接近100%的患者，其獲得病毒學抑制的機會大約是那些在啟動治療後頭四個月內經常漏服藥物的患者的四倍。該研究結果突顯了早期服藥的依從性對今後長期治療的病載抑制情況的重要影響。長期服藥者：積極樂觀，每天按時服藥有研究指出，對感染者給予積極的情緒指導和訓練，讓其感到快樂、平靜，提高生活滿意度。這些正面、積極的情緒與CD4計數的增長有較大的關係。良好依從性能有效控制病毒複製。病毒庫小，停葯后可能不會馬上反彈，而病毒庫高，往往很快就反彈，控制病毒複製是功能性治癒的關鍵。當病毒庫越來越小后，治癒的機會就越高。預防艾滋病，人人有責我們每一個人，都有責任和能力防止艾滋病進入人類的世界。從今天起，認真學習和踐行預防的知識，了解常規預防（安全套的使用以及日常生活行為的預防）、暴露前和暴露后預防。感染者堅持規範治療，降低病載，降低傳播風險。摒棄歧視，關愛每一名感染者歧視，源自於無知，無知讓艾滋病在人類世界不斷繁衍。由無知而產生的恐懼、排斥和歧視，是對人類健康最大的威脅。只有生活在一個社會包容的環境下，感染者才能坦然地更好地接受治療，從而最大程度上降低自己傳播疾病的風險。開展艾滋病的反歧視工作，表面上看受益者是HIV感染者，但實際上最大的受益者是整個人類的健康。永不放棄，希望藏心底當那些曾被認為「治癒」的案例突然出現病載反彈時，打擊和失望非常大。但事實上，每一項研究每一名感染者都是一個機會，讓我們明白什麼對治癒有效和什麼無效，在干預措施不起作用的情況下，我們可以了解為何無效，從而更好地了解什麼才是有效的。現在的藥物製作工藝不斷提高，藥物種類不僅越來越多，療效越來越好，副作用越來越少，給藥方式越來越便利。復方藥物，一顆多葯，體積小，吞咽方便；注射劑，一周一次，長效安全。而且，越來越多的功能性治癒案例不斷湧現。治癒，也許下一個，就是您更多資訊請關注拉米醫生微信公眾號：lamidr拉米醫生又稱「拉米Dr」，是最專業的抗病毒治療資訊平台。我們專註於感染疾病，致力於提供免費及精準的臨床最佳解決方案。