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狂犬病的流行情況怎麼樣？什麼情況下需要打狂犬病疫苗？狂犬病是怎麼從動物傳染給人？被狗咬傷或抓傷如何預防處置？狂犬病疫苗接種有禁忌症嗎？怎麼識別狂犬？什麼是「十日觀察法」？非狂犬咬傷可以不用接種疫苗嗎？蠟筆老師會針對這些謎團詳細解析！作者 | 廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新來源 | 醫學界兒科頻道近年來，寵物家庭數目激增。初步資料統計，養犬總量保守估計約13000萬，這給狂犬病防護帶來較大威脅。狂犬病是目前唯一發病死亡率100%的烈性傳染病，但令人匪夷所思的是時不時有人居心叵測煽動人們不要打狂犬病疫苗。南方XX曾發文對狂犬病疫苗的濫用和媒體對狂犬病的過度宣傳作出批評。雖然該文章內容詳實，批評也較為理性，切中要害。但是經過二次傳播就出現極大偏差，過度誇大狂犬病疫苗的濫用，導致不明事理的人不加鑒別地拒絕使用狂犬病疫苗，這種做法遠遠比狂犬病疫苗濫用更加糟糕，原因是狂犬病是發病死亡率100%的傳染病。為了避免混淆視聽，本文詳細論述狂犬病的發生、發展及暴露后預防策略。那麼，狂犬病的流行情況怎麼樣？什麼情況下需要打狂犬病疫苗？狂犬病是怎麼從動物傳染給人？被狗咬傷或抓傷如何預防處置？狂犬病疫苗接種有禁忌症嗎？怎麼識別狂犬？什麼是「十日觀察法」？非狂犬咬傷可以不用接種疫苗嗎？一可防不可治，發病100%死亡狂犬病(Rabies)，又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病病毒(rabies virus, RABV)引起的一種高致死性傳染病，一旦發病100%死亡，至今沒有任何可以治癒狂犬病的藥物，2004-2014年狂犬病死亡人數一直高居傳染病死亡數的前3位，唯一安全有效的方法是在未發病前接種預防。WHO數據顯示，每年全世界共有1500萬人在被咬傷後接受預防接種，估計這一做法每年可挽救數十萬條生命。狂犬病對所有溫血動物都易感，人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳染給人，臨床表現為特有的恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。圖一：狂犬病病毒結構示意圖據WHO統計，全球每年約有60000人死於狂犬病，每年由此引發的經濟負擔約為40億美元。除了南極洲外其餘各大洲均有病例報告。作為狂犬病高發國家，每年狂犬病發病和死亡的人數居於世界第2位，僅次於印度。儘管在狂犬病防控方面採取了一定的措施，但是近年來新報告狂犬病的縣市數量大幅增加，民眾對狂犬病的緊張情緒急劇上升，甚至談犬色變，造成了嚴重的社會恐慌。圖二：2014年報告狂犬病發病地區分佈（來源：狂犬病預防控制技術指南2016版）二狂犬病的流行態勢自1990年國家重點強調暴露后預防處置（PEP）監測以來，為減輕狂犬病造成的危害已經做出了巨大的努力，特別是自2005年以來，引入國家監督計劃以調查狂犬病疫苗接種的覆蓋率、PEP及人群分佈情況。儘管對狂犬病的防治工作逐步深入，但仍不能很好的控制該病的發病率和死亡率。圖三：1950年-2012年狂犬病的發病情況（圖片來源：粉條er）狂犬病每十年出現一個小流行周期，二十年左右出現一個大流行周期。以1978-1988年第2大流行最為嚴重，1990-2007是狂犬病第3個大流行周期，發病率呈現先下降再上升的倒拋物線趨勢，2008-2014年再行走低。2015年，全國共有27個省份報告801例，報告發病率為0.059/10萬。從流行地域來看，主要集中在中南部和東南部地區的廣西、湖南、貴州、廣東、江西、江蘇、河南、湖北、四川和安徽等10個省份，1996-2008年上述省份發病人數高達17210例，佔總發病人數的86.9%。其中，廣西、湖南和貴州是狂犬病流行的重災區，其發病人數接近總發病人數的50%，主要分佈在農村地區。從人口學特徵看，男性是女性的2倍，高發年齡是45-60歲、<15歲和30-45歲，農民佔74.53%，學生佔6.37%。發病季節以秋季為高峰。圖四：2015年全國報告狂犬病病例職業構成（圖片來源於文獻）三只有被狗咬才會得狂犬病嗎？狂犬病，從病名即可知道狗是狂犬病的主要傳染源，《狂犬病預防控制技術指南（2016版）》指出全球範圍內，99%的人間狂犬病是由犬引起，特別是亞洲、非洲等狂犬病高流行區。但值得提醒的是，幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病，有部分研究顯示4%左右的狂犬病由貓引起。圖五：狗狗雖可愛，記得給它打預防針喔（圖片來自網路）狂犬病疫情控制較好的歐洲、北美、澳大利亞及部分拉丁美洲的傳染源為蝙蝠、狐、浣熊、豺等野生動物。宿主動物中，蝙蝠較為特殊，由於蝙蝠暴露可能極難察覺的細微咬傷或損傷，從而導致暴露風險大為提高。WHO和美國CDC均將蝙蝠暴露歸類為嚴重暴露，要求將其按照III級暴露進行處置。四狂犬病是怎麼從動物傳染給人？狂犬病病毒主要通過破損的皮膚或粘膜傳播，狂犬病病毒不能穿過沒有損傷的皮膚。常見的狂犬病傳播途徑如下：最主要通過咬傷或抓傷（因為狗狗經常舔爪子）傳播；其次為通過帶病毒犬的唾液，經各種傷口或正常的黏膜侵入；宰殺、剝離患狂犬病動物的皮；被病人唾液污染手部等傷口；蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可經呼吸道傳播；圖六：狂犬病致病機理（圖片來源於網路）圖七：狂犬病的臨床表現（圖片來自CDC官網）五狂犬病的潛伏期多長？狂犬病的潛伏期長短不一，以1-3個月居多，短者10天，長者達1年或更長。更有甚者，國內文獻報道潛伏期長達數十年，但有人指出這些文獻參考價值低下，患者可能有隱性的二次暴露病史沒有被詢問出。潛伏期長短的決定因素包括：A.傷口的部位、大小和嚴重程度；B.傷口部位的病毒毒力和數量；C.傷口的部位是否富含神經細胞；D.患者的自身免疫情況；有研究表明，頭面部暴露後患病風險高達15%-80%，其次是手臂和手指10%-40%。值得指出的是，潛伏期的關鍵在於病毒達到神經元之前是否有足夠時間使得疫苗的防治產生保護性抗體。疫苗誘導產生抗體雖然可持續存在數年，但產生需1-2周的時間。而狂犬病病毒最短潛伏期是10天，和產生抗體的時間相近。為什麼頭部被咬傷或抓傷后建議注射抗狂犬病免疫球蛋白？因為頭面部神經豐富，離中樞神經系統距離近，病毒可能在抗體產生前感染神經細胞。狂犬病人免疫球蛋白有利於中和局部殘留的病毒，降低病毒量，而且狂犬病人免疫球蛋白半衰期14-21天，為誘發主動免疫贏得時間。圖八：使用狂犬病人免疫球蛋白的原因六被狗咬傷或抓傷如何預防處置？在被狂犬或疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物抓傷、咬傷或舔舐皮膚或粘膜破損處，開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病毒的動物唾液或者組織稱狂犬病暴露。被狗咬傷或抓傷后處理流程主要根據衛生部CDC的《狂犬病暴露后預防處置流程圖》，注意對傷口暴露進行分級，值得提醒的是輕微咬傷或輕微抓傷即使皮膚沒有明顯流血或破損也需要處理的。許多老百姓想當然認為，只要沒有破皮就可以不需要打疫苗，這種想法是不對的。此外，WHO建議在與疑似有狂犬病的動物接觸后，立即用肥皂水和水清創，可以挽救生命。被狗咬傷后傷口怎麼處理呢？是立即到醫院嗎？錯！是自己先用肥皂水和流動清水交替洗15-30分鐘。也就是強調在狂犬病暴露早期儘快處理，傷口處理越早，風險越小！圖九：狂犬病暴露后預防處置流程圖（來源衛生部疾控中心）七狂犬病疫苗接種有禁忌症嗎？由於狂犬病發病死亡率100%，所以狂犬病疫苗接種沒有任何禁忌症！那孕婦能否接種呢？答案是肯定的，滅活病毒疫苗不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒出現異常，未發現狂犬病疫苗會引起流產、早餐或致畸現象。即使是哺乳期母親也可能照常接種疫苗。由於狂犬病可防不可知，因此，狂犬病幾乎可以說沒有禁忌症。臨床偶爾遇到狂犬病疫苗過敏者，建議更換不同廠商或批次的疫苗進行注射，或在使用抗過敏藥物及高級生命監護條件下使用疫苗。八怎麼識別狂犬？狂犬多表現為恐懼，對主人異常友好，但輕微刺激即會咬人，多咬陌生人。另一些離群孤僻，對主人淡漠無情。約2周進入興奮狀態，叫聲改變，亂竄。走路時夾尾巴直走，常突然咬人和亂咬其他動物，吞食異常，不認熟人，大量流涎后發展為麻痹，呼吸中樞麻痹而死亡。從發病至死亡約3-7天。圖十：狂犬（圖片來源於網路）九什麼是「十日觀察法」？非狂犬咬傷可以不用接種疫苗嗎？由於狂犬發病到死亡通常在1周內，因此WHO和美國CDC指出狂犬病暴露后的10日觀察法。具體做法是，在能夠對動物進行觀察的情況下，若咬傷發生之後至少10天動物保持健康，則可以終止暴露處理，即可終止疫苗等預防進程。正是因為有所謂「10天觀察法」，許多人誤解以為可以觀察10天而不需要處理，這種理解方法是極其糟糕的。WHO指出，10日觀察法並不是咬傷后10天內不進行暴露后處理，而是先進行暴露后處理，觀察10天後狗狗保持健康可以不需要後續處理。對於抓傷或咬傷的III級暴露來說，若在狂犬病流行區，無論野狗野貓還是家養的寵物狗貓，都需要立即對傷口進行處理，注射全套狂犬疫苗。如果不屬於流行區，被有預防接種的家狗貓咬傷或抓傷，且能夠對動物進行10以上監測，應當立即對傷口進行處理、注射疫苗，如果狗貓能正常存活超過10天以上，可以終止治療。對流行區域的判斷來說並不困難，但是對貓狗的監測常常需要患者及家屬自行判斷，由於判斷水平參差不齊，所以醫院的做法一般會建議患者注射全套疫苗。有獸醫表示，由於10天觀察法存在一定風險，需要給予健康教育，要注意以下問題：1.是不是動物主動攻擊？要注意狗是否有疑似狂犬病癥狀，如果動物為主動攻擊，建議需要按流程注射疫苗。2.如果不能觀察動物，比如狗咬人候就逃走，這種情況是一定要注射疫苗的。3.如果攻擊的是頭面部的話，建議一定要注射疫苗，原因是頭面部神經豐富，且潛伏期較短，風險較高。4.如果是自家動物，特別是有打過狂犬病疫苗的動物抓傷或咬傷，有條件進行監測和觀察的，可以在暴露處理后觀察10天。參考文獻[1]周航, 李昱, 陳瑞豐, 等. 狂犬病預防控制技術指南(2016版)[J].中華流行病學雜誌,2016,37(2):139-163. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.02.001.[2]孫永波, 李濱. 1990-2014年狂犬病流行態勢和防護問題[J].全科醫學,2016,(5):570-573. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.017.[3]劉淑清, 陶曉燕, 於鵬程, 等. 2015年狂犬病流行特徵分析[J].中華實驗和臨床病毒學雜誌,2016,30(6):537-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.06.009.[4]http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/kqb/[5]https://www.zhihu.com/question/19760394