Zi 字媒體

2017 年 4 月 22 日，在廣州舉行的 CSCO 指南發布會上，來自廣東省人民醫院的廖寧教授為我們解讀了《CSCO 乳腺癌診療指南》2017.V1 中關於乳腺癌新輔助治療的內容。前哨淋巴結活檢在明確腫瘤臨床分期中的應用《第 7 版 AJCC 癌症分期手冊》中指出：臨床腋窩淋巴結陰性患者，術前治療前後均可進行前哨淋巴結活檢，以確定腋窩狀況及後續處理；臨床腋窩淋巴結陽性患者，術前治療后臨床腋結轉陰性者前哨淋巴結活檢具有一定的假陰性率，其臨床應用目前尚存在爭議。新輔助治療的適應證有哪些？指南指出，符合以下條件之一者，可選擇術前新輔助藥物治療：腫塊較大（>5 cm）；腋窩淋巴結轉移；HER-2 陽性；三陰性；有保乳意願，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。大部分專家認為，以僅有 HER-2 陽性或三陰性作為乳腺癌術前新輔助藥物治療選擇的標準時，腫瘤應大於 2 cm，或可以加入臨床研究。這是基於全球已經發表的 7 個臨床試驗，包括 MDACC、NOAH、TECHNO、GeparQuinto、GETN(A)-1、Z1041、NeoSphere 研究，這些研究都針對 HER2 陽性乳腺癌的新輔助治療，且均以腫瘤直徑大於 2 cm 為入組標準。乳腺癌患者，如何進行新輔助化療？1. 基本策略中推薦：同時包含蒽環類（簡稱 A，包括多柔比星、表柔比星）和紫杉類（簡稱 T，包括紫杉醇、多西紫杉醇）的治療方案。蒽環類和紫杉類可選擇聯合使用，如 AT 方案，TAC 方案（C 是指環磷醯胺) ，或序貫使用，如 AC-T 方案等。9344 研究對比了 AC-T 和 AC 的臨床療效。入選的人群是 luminal B、三陰性乳腺癌的高危患者（淋巴結陽性，和/或腫瘤大小>2㎝，分級 2～3 級，可見脈管癌栓的患者）。結果發現，AC 化療後序貫 4 個周期的 T 可顯著提高 DFS 和 OS。而 BCIRG005 研究頭對頭比較了 AC-T 和 TAC 的臨床療效，入組的人群同樣是上述人群，結果發現，兩組 DFS 及 OS 無顯著差異，但 AC-T 組血液學毒性更低。2. 可選策略中推薦：含鉑類藥物的聯合方案；年輕的三陰性、尤其 BRCA 基因陽性的患者，可選多西他賽/紫杉醇聯合順鉑（TP 方案）；初始使用 AT 方案 4 個周期，但效果欠佳的患者，可選擇換為長春瑞濱聯合順鉑（NP 方案）序貫治療。3. 在進行新輔助化療時，需注意到以下幾點：療效評估：評估的工具是鉬靶，B 超及 MRI, 原則上每個周期通過查體及 B 超評價一次，每 2 個周期通過 MRI 評價腫瘤大小，按照 RECIST1.1 版本進行療效評價。當評價為有效時，應當按照治療前的既定方案及時手術；而當無效時，應當及時調整治療方案。病理的完全緩解 pCR 是新輔助治療追求的目標，術后的 pCR 有重要的預后意義，但是我們不能為了追求更多的 pCR 而過度延長化療周期。HER-2 陽性乳腺癌患者，如何進行新輔助靶向治療？基本策略：建議考慮含曲妥珠單抗的方案，優先選擇含紫杉類的方案，二者可以聯合或序貫使用（1A）。可選策略：TH-AC 或 TCbH 方案（2B）。眾多臨床試驗，如 MDACC、NOAH、TECHNO 研究等都表明，含曲妥珠單抗的聯合方案能夠顯著提高 pCR 率。在 MDACC 研究中，聯合曲妥珠單抗組的 pCR 率為 65.2%，顯著高於單用化療組的 26.3%，隨訪 3 年的 DFS 達到 100%，也顯著高於對照組。而 NOAH 研究表明，HER-2 陽性局部晚期乳腺癌，曲妥珠單抗聯合 AT/T/CMF 方案能夠顯著提高 pCR 率（43% VS 23%），且 5 年隨訪的 PFS 和 OS 都有顯著提高，從而確立了曲妥珠單抗的新輔助治療地位。另一個抗 HER-2 的靶向藥物帕妥珠單抗加入化療中也可提高 pCR，但該葯目前在還不可及。激素受體陽性乳腺癌患者，如何進行新輔助內分泌治療？新輔助內分泌治療僅僅適用於：存在化療禁忌證的高齡、激素受體陽性（如 ER>50%）患者。絕經前患者術前內分泌治療與術前化療比較的臨床研究有限，暫不推薦術前新輔助內分泌治療。絕經后激素受體陽性患者，推薦使用第三代芳香化酶抑製劑（AI）行新輔助內分泌治療，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。療效評價每 2 個月進行一次，治療有效且可耐受者，可持續治療至 6 個月。手術治療后，行輔助內分泌治療。最後，筆者用一張表格對術前新輔助治療進行了簡單總結：